美国SVS降主动脉瘤腔内修复T

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胸主动脉疾病，包括降主动脉疾病(DTA)，在美国是导致死亡的重要原因。DTA开放修复术是一种具有较高死亡率、截瘫和肾功能衰竭等风险的手术。胸主动脉瘤腔内修复术(TEVAR)彻底改变了DTA的治疗方法，由于并发症和死亡率较低，已经在很大程度上取代了开放性修复术。本指南适用于TEVAR用于降主动脉瘤(TAA)以及其他罕见的DTA病变。胸主动脉夹层和胸主动脉外伤性损伤的处理将出另外单独的指南来讨论。总的来说，在所有的TAA病变中都缺乏高质量的证据，这正好表明目前需要更好的比较有效性的研究。但现有的大型单中心经验、数据库资料和meta分析都一致报道TEVAR优于开放式修复，特别是在主动脉破裂的情况下。本文分享这一指南的建议部分，供读者参考。指南链接于下方：（扫码即可阅读原文）

建议1：对于在病史和体格检查中被认为是中低风险的胸主动脉瘤患者，我们建议胸部x线作为第一个影像检查，因为它可以确定患者是否是因其他疾病而导致的本次症状，并可以避免额外的主动脉成像的需要。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议2：对于有症状的TAA或急性主动脉综合征的高风险患者，我们推荐急诊影像学检查，通常是计算机断层血管造影(CTA)，因为它速度快并易于指定术前计划。磁共振血管造影(MRA)和经食管超声心动图(TEE)也足以筛查胸主动脉病变，但在某些情况下的适用性有限(下文将进一步讨论)。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议3：对于择期TEVAR病例，若出现不明原因呼吸困难或已知充血性心力衰竭并呼吸困难恶化的患者，我们建议通过经胸超声心动图评估左心室功能。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议4：如果考虑TEVAR，我们建议做全主动脉-髂动脉-股动脉的薄层(小于或等于0.25mm)CTA。头颈部CTA也需要检查，用来确定椎动脉的解剖结构。推荐等级:1级(强)，证据质量:A级(高)

建议5：建议常规使用三维中心线重建软件进行TEVAR病例的精确规划和测量。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议6：对于严重碘造影剂过敏患者，我们建议使用增强MRA作术前计划。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议7：当横断面成像质量较差，或者需要更详细地评估锚定区或分支血管起始部位，又或者时希望减少使用碘对比剂时，我们建议在TEVAR中使用IVUS。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议8：由于高血压是主动脉动脉瘤发展的一个可人为控制的危险因素，并与加速主动脉瘤生长和破裂相关，我们建议患者血压应按照ACC/AHA指南进行管理。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议9：我们建议胸主动脉病变患者戒烟，因为即使吸二手烟也可能增加主动脉破裂的风险。推荐等级:1级(强)，证据质量:A级(高)

建议10：对于开放手术与腔内修复这两种方法都适用的降主动脉瘤患者，我们推荐TEVAR作为治疗择期DTA动脉瘤的首选方法，因为它降低了并发症、住院时间以及短期死亡率。推荐等级:1级(强)，证据质量:A级(高)

建议11：对于无症状TAA患者，当动脉瘤最大直径超过5.5cm时，我们推荐TEVAR治疗。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议12：我们建议对被认为有较高死亡、肾功能衰竭或截瘫风险的患者使用更高的主动脉直径阈值而施行TEVAR，因为这些患者的治疗获益低于TAA自然病史带来的风险。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议13：由于孤立性壁间血肿（IMH）的动态变化性质及其与AD存在关联，我们建议对无症状IMH患者进行密切观察和高血压控制，并进行影像随访。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议14：对于有持续症状、并发症或在随访影像上显示病变进展的IMH和/或穿透性溃疡（PAU）患者，我们推荐在一段时间高血压控制后进行TEVAR治疗。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议15：我们建议对无症状但具有恶化或破裂危险特征的PAU患者进行TEVAR治疗。推荐等级:2级(弱)，证据质量:B级(中等)

建议16：我们建议对有症状的真菌感染/细菌感染TAA进行TEVAR治疗以作为一种缓期措施，但缺乏证据证明其长期益处。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议17：对于脊髓缺血（SCI）高危患者（移植物覆盖长度超过15cm、下腹部动脉闭塞或严重狭窄导致血供灌注不良、覆盖重要分支如左锁骨下动脉及腹主动脉分支），我们建议增加脊髓灌注压力(平均动脉压大于90mmHg)作为整套脊髓保护措施的一个组成部分。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议18：在TEVAR病例中，对于被视为SCI高风险患者(广泛覆盖降主动脉，既往主动脉覆盖,包括腔内修复术或开放AAA修复，由于髂总髂内病变或闭塞导致盆腔灌注不良，椎动脉病变或闭塞，计划覆盖左锁骨下动脉，或被手术医生视为高风险)，我们建议进行预防性脑脊液引流作为SCI的保护措施。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议19：对于择期行TEVAR治疗的TAA病例，如果需要覆盖LSA以保证近端足够的锚定区，我们建议术前或术中同时进行LSA血运重建。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议20：对于解剖情况影响重要部位灌注的需要治疗的TAA患者(见下文)，我们建议进行LSA血运重建。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

这些情况包括以下：

通畅的左侧内乳动脉-冠脉搭桥

左椎动脉终止进入小脑后下动脉

右椎动脉缺如、闭锁或闭塞

通畅的左上肢血透用动静脉转流

既往肾下主动脉手术或EVAR导致结扎或覆盖腰动脉和骶中动脉

计划降主动脉长段覆盖（大于15cm）

肠系膜下动脉闭塞或明显的闭塞性疾病

患者年轻且存在胸主动脉瘤，未来很可能需要涉及远端胸主动脉的治疗

建议21：如果对于急症患者迫切需要进行TEVAR，并且需要对LSA进行覆盖，建议根据患者的解剖情况和手术的紧迫性，对血运重建进行个体化处理。推荐等级:2级(弱)，证据质量:B级(中等)

建议22：我们建议术前进行TEVAR规划，包括支架尺寸以及支架锚定区，以尽量减少碘对比剂的使用。如果可行，应在术中使用CTA导航技术和IVUS腔内超声技术，以尽量减少造影剂的使用。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议23：我们推荐使用非离子低渗造影剂，尽量减少动脉内造影剂的使用，特别是在CIN风险高的患者。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议24：根据患者的人体密度和可用x光设备的容量，我们建议在可能的情况下稀释高压注射器中的造影剂(通常稀释到50%或70%)。当需要额外的能见度时，调整注射量和时间(小剂量更快地注射)通常可以补偿。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议25：我们建议在x射线系统上使用术中绘图软件选项，如路图、CT融合或导航，以帮助定位锚定区，减少重复造影。如果可行，CT导航是非常有用的，特别是在需要定位和插入分支的情况下。推荐等级:2级(弱)，证据质量:B级(中等)

建议26：为了降低动脉栓塞的风险，我们建议尽量减少主动脉弓和内脏/肾动脉以上部位的腔内导丝、导管和移植物输送器的操作，特别是对于有明显动脉粥样硬化疾病或血栓的患者。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议27：我们建议尽量减少大鞘在髂/股动脉停留时间，以减少脊髓缺血和下肢缺血导致术后筋膜室综合征或横纹肌溶解的风险。当一个大鞘必须长时间留在原位时，可以将其撤回到髂外动脉，使同侧髂动脉顺行血流流入同侧髂内动脉。术后应常规警惕下肢灌注不足和/或筋膜室综合征。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议28：我们建议在下列SMA狭窄50%的情况下优先在SMA植入球扩支架：既往或术中需要对腹腔干覆盖、TEVAR可能影响SMA的起源、或被视为TEVAR术后肠系膜缺血高风险的任何病人。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议29：考虑到腹腔干区域缺血的高风险(CTA或专用SMA血管造影无法显示CA侧枝)，我们建议在TEVAR之前对腹腔干进行开放或腔内血管重建术。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议30：如果采用开放式股动脉入路，我们建议在TEVAR手术中采用腹股沟横切口或斜切口。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议31：如果采用穿刺入路，我们推荐使用超声引导下经皮穿刺，以提高手术成功率和减少主要并发症的发生率。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议32：对于符合某些解剖标准(如股总动脉直径、股动脉前壁钙化缺乏等)病例，我们推荐经皮穿刺作为TEVAR通路是安全的，是开放暴露股总动脉外另一种可接受的入路选择。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议33：我们推荐使用髂动脉导管或直接髂/主动脉穿刺进行TEVAR，以便于髂血管小(相对于所选择的输送器)、弯曲或钙化的患者的支架进入。在可能的情况下，应在术前决定是否施行髂动脉导管。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议34：我们建议，在某些情况下，使用内导管便于TEVAR支架输送器的进入是开放式髂导管的一种可接受的替代方案，但很少有数据将其与髂导管进行比较，也很少有长期数据描述其随时间的预后。推荐等级:2级(弱)，证据质量:C级(低)

建议35：在解剖可行的情况下，我们推荐TEVAR治疗降主动脉瘤破裂，而非开放手术修复。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

建议36：我们建议在TEVAR术后1个月和12个月进行CT增强扫描复查，然后终生每年进行一次，如果在1个月时发现内漏或其他异常，应考虑更频繁的影像学检查。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)

审校及组稿：浙江大医院商弢医师

编辑：血管资讯Oliver

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