超声引导下ldquo无脉症rdqu

“无脉症”临床上主要指手部桡动脉无搏动或搏动减弱，不能触及，患者可表现为上肢缺血症状，主要为上肢无力，肢体疼痛，皮肤温度降低，肤色苍白，干燥，肢体末梢营养障碍等，患者常感觉肢体发冷。检查时除了摸不到脉搏外，患肢的血压也较对侧正常上肢血压要低。若狭窄或闭塞段位于椎动脉近端锁骨下动脉处，又称锁骨下动脉窃血综合症。

这类患者除了上肢缺血症状外，往往会出现头晕、眼花等大脑缺血表现。这是因为狭窄远端肢体通过椎动脉窃取大脑的血液，从而使大脑的血液供应不足。这种患者最大的危险是突然大脑缺血后昏倒而导致的继发性损伤颅脑磕碰伤等意外损伤，有些是致命性的打击。如：在公路上正骑自行车，大脑突然缺血晕倒，因为比较突然，司机往往疏于防范，就有可能导致车祸，因此应尽早进行诊断和治疗。他是由于大动脉炎或动脉粥样硬化等原因导致的上肢血管狭窄或闭塞后出现的临床表现。传统手术方法是人工血管搭桥，损伤大，并发症多。如果能腔内介入开通锁骨下动脉闭塞，患者获益最大！而介入开通也有一定的风险，尤其是开通右锁骨下动脉闭塞，风险更大！如何最大可能规避风险，顺利完成手术，提供一个实战病例，仅供参考。

非选择性主动脉弓造影，证实右锁骨下动脉开口完全闭塞，右侧锁骨下动脉通过左侧椎动脉代偿窃血后显影。如能介入开通右锁骨下动脉开口处闭塞段，患者必将获益最大！既能重建右上肢动脉血流，恢复右上肢血压、脉搏，又能使盗血消失，恢复右椎动脉正向供血，改善头晕症状，可谓“一举两得”！但造影发现闭塞段位于锁骨下动脉开口处，无明显残端，正向开通难度高风险大。术者随即决定行双向开通技术。塞丁格技术穿刺桡动脉。无奈摸不到搏动，多次穿刺均未能送入导丝。呼叫救兵，心血管介入医生过来后反复尝试也都无疾而终，时间已经悄然过去近一个小时。

此时碰巧路过此手术间，被同事叫到，过来帮我们穿刺个桡动脉吧，简单了解情况后，随即推上超声仪。超声下评估血管，桡动脉肘横纹附近血管已被反复穿刺多次，超声上已看不到明显血管轮廓。往近心端寻找发现桡动脉，无明显搏动，多普勒血流方向显示为动脉血管。由于血管比较细，未曾采用导针支架定位穿刺。而是利用平面外技术小角度进针穿刺，一针见血，成功送入导丝，置入鞘管。万里长征第一步总算顺利完成，下面就是我们介入医生大显身手的时候了。逆向导丝顺利通过闭塞段，并建立正向轨道，球扩后置入支架一枚，完美结束手术。

相信对大多数心内科介入医生都会在日常工作中遇到类似的情况，右桡动脉穿刺失败后换左桡动脉穿刺，左桡动脉失败换股动脉。一个小小的桡动脉穿刺常常把手术医生搞的焦头烂额。但同时也有很多医生不愿在日常工作中去使用超声引导进行桡动脉穿刺，认为杀鸡焉用宰牛刀，有点小题大做了。也有术者担心，一旦习惯了超声引导下穿刺，以后遇到没有超声的情况下该怎么办？

但已有大量研究证明超声引导桡动脉穿刺的价值，包括穿刺成功率，穿刺效率，桡动脉闭塞等后期并发症，这是客观的事实。其中年JACC杂志中有关一项前瞻性多中心随机对照研究，研究纳入例需接受桡动脉置管的患者。随机将患者分为触摸穿刺置管组（例）及实时超声引导穿刺置管组（例）。主要终点为穿刺次数、一次穿刺成功率及穿刺时间。

结果：超声引导减少穿刺次数（1.65±1.2vs.3.05±3.4，P0.），改善一次穿刺成功率（64.8%vs.=""0.），减少穿刺所用时间（88±78svs.=""±s，p="0.）。对照组（触摸穿刺置管组）的10例患者穿刺失败5min后进行超声引导穿刺，8例患者获得成功。超声引导组患者困难穿刺数量显著降低（2.4%）。结论：超声引导桡动脉穿刺置管可有效提高穿刺成功率及穿刺效率。

既然超声引导桡动脉穿刺优势这么多，那么为什么不把这项技术推广开来呢。既然要推广肯定会有同行对此项技术的学习曲线会产生担心。国内王宁等在年中华医学教育杂志中发表题为“超声引导桡动脉穿刺置管学习曲线的建立”，研究结论为：学习曲线表明初学者学习掌握超声引导桡动脉穿刺置管大约14次就能够掌握该项操作技能,属于一种实用技能,值得在住院医师技能操作学习中推广。可见这是一项相对容易掌握与推广的技术。

以下分享给大家的就是“新英格兰医学杂志超声引导下桡动脉穿刺置管指南”。

最后感谢大家的支持，希望通过此