您所在的位置：股动脉损伤 >> 疾病治疗>> >> 累及豆纹动脉的急性缺血性卒中血管内再通成

累及豆纹动脉的急性缺血性卒中血管内再通成

文章来源：股动脉损伤发布时间:2021-5-8 17:22:47 点击数：次

脑局部缺血易感性在皮质和基底节之间存在差异，但在血管内机械取栓中的研究很少。本研究旨在确定累及豆纹动脉（lenticulostriatearteries，LSAs）的大血管闭塞患者成功血管内再通后，受累基底节的结局及其对临床预后的影响。

————摘自文章章节

引言

既往研究证实大脑局部缺血耐受性在皮质和基底神经节之间存在差异，但在血管内机械取栓中对此评估很少。本研究旨在确定累及豆纹动脉的大血管闭塞的急性缺血性卒中成功血管内再通后，基底节区受累的情况及其对临床预后的影响。

背景和目的

大量RCT研究证实了机械取栓术的疗效，无论是单独应用还是与静脉溶栓联合应用，均优于最佳药物治疗。为此，美国心脏协会/美国卒中协会更新了其关于急性缺血性卒中血管内治疗的指南，强烈推荐该方法。最近的临床研究(DAWN和DEFUSE3)显示，即使在发病超过6小时后，对于临床与影像不匹配的部分大动脉闭塞患者，取栓治疗也同样有效。

一些研究表明，无效再通是影响取栓临床转归的一种重要的因素，其定义为尽管血管造影显示再通，但未能带来临床获益。无效再通的机制仍不清楚，可能与微血管受损和脑自动调节功能下降有关。不同的细胞成分具有不同的代谢活性，因此灰质和白质对缺血易感性不同，可能导致无效再通。脑局部缺血易感性在皮质和基底节之间存在差异，但在血管内机械取栓中的研究很少。本研究旨在确定累及豆纹动脉（lenticulostriatearteries，LSAs）的大血管闭塞患者成功血管内再通后，受累基底节的结局及其对临床预后的影响。

方法

我们回顾性分析了年7月至年1月因大血管闭塞导致急性缺血性脑卒中、医院的连续患者。本研究的入选标准如下：1）急性缺血性卒中，颅内大血管闭塞累及LSAs（颈内动脉[ICA]和近端大脑中动脉[MCA]）；2）使用支架进行血管内机械取栓，LSAs成功再通（[TICI]≥2B级）；3）MRI检查，包括到达时和发病后24小时的弥散加权成像(DWI)、动脉自旋标记、T2*加权MRA、FLAIR和MRA；4）随访检查结果，直至发病后3个月。根据Alberta卒中计划早期CT评分(ASPECTS)，我们评估缺血岛叶皮质和缺血基底节区（豆状核、尾状核和内囊）的结局，同时通过DSA分析LSAs的起源、走行和供应区域。根据LSAs的起源将其分为以下几组（yasargil分类）：1）内侧远端豆纹(MDS)动脉，也称为Heubner返动脉；2）内侧近端豆纹(MPS)动脉，也称为内侧LSA；3）外侧近端豆纹(LPS)动脉；或4）外侧远端豆纹(LDS)动脉。LPS和LDS动脉通常统称为外侧LSA。

结果

在例成功再通（TICI≥2B级）的颅内大血管闭塞患者中，55例患者可见豆纹动脉受累（ICA，n=35；MCA近端，n=20）。除基线NIHSS外（均值±SD：17.3±7.2vs14.4±7.3，p=0.03），ICA和MCA近端受累者与其他部位受累者的基线临床特征差异无统计学意义（见表1）。

岛带、豆状核、内囊和尾状核受累的观察者间和观察者内可重复性高（kappa系数分别为1.00、0.94、0.88和1.00，术后2天kappa系数分别为1.00、0.94、0.86和1.00）。DWI上基底节区病变的分布见图1。术前DWI病变位于豆状核(66.7%)、内囊(11.1%)和尾状核(33.3%)，尽管再通成功，但均显示术后阳性区增大（分别为85.4%、27.3%和54.5%；p＜0.05）。而岛叶带状结构大，后者显示术前和术后MRI发现的DWI阳性病变无明显差异（分别为51.8%和58.1%）。根据Yasargil分类的LSAs来源，LPS所支配区最常见(22.2%)，其次是LPS-LDS(20.3%)、MDS-LPS(16.7%)、MPS-LPS(11.1%)、LDS(7.4%)和其他。血栓形成累及的LSA部位对术后梗死有明显影响，比如：ICA末端血栓形成导致LPS和MPS供血区完全受累，M1近端血栓形成导致LPS供血区受累。有趣的是，即使术后成功再通，86.7%的患者仍发生豆状核梗死（见图2）。这些说明，LSA的起源对于豆状核受累情况十分关键，MDS/LDS可能逆向代偿基底节区。而且，即使短时间内血管再通，发病超过分钟也很难区别豆状核或尾状核的梗死情况（见图3），而内囊却与两者不同，提示不同的组织对缺血的耐受性不同。

图1.A：显示基底节病变位置的图示。C=尾状核；IC=内囊；IR=岛叶带状核；L=豆状核。B：图示DWI定义的梗死百分比。*p＜0.05。

图2.A：显示ICA末端血栓形成导致LSA（LPS和MPS）起始处完全受累和M1近端(LPS)血栓形成的图示。B：显示术后DWI定义的梗死百分比的图表。*p＜0.05。

图3.散点图显示基于每个部位的发病至成像时间和穿刺至再通时间的组织结局（infarct-或infarct+）。

55例患者中有25例发生术后出血转化，多位于豆状核。在出血转化的患者中，岛叶带状梗死的发生率明显高。发生和未发生出血性转化的患者在术前岛叶带状梗死（分别为76.0%和33.3%；p0.01）、豆状核梗死（分别为80.0%和53.3%；p=0.04）、治疗尝试次数（分别为平均2.3±1.1次和1.7±0.8次；p=0.01）和术后ASPECTS评分（分别为4.8±2.7和6.7±2.5；p=0.01）存在显著差异（见表2和图4）。

图4.术前弥散加权像显示豆状核和岛带均呈高信号(A)，在T2*加权MR图像上发现为豆状核术后出血性改变(B)。反之，另1例术前弥散加权像显示仅聚焦于豆状核的高信号(C)；术后T2*加权MR像显示无出血性改变(D)。两例患者的初始图像显示ICA闭塞。

16例患者(29.1%)显示良好临床结局（见表3）。平均年龄、平均NIHSS评分、初始及术后ASPECTS评分、术后岛叶梗死、大脑中动脉区梗死(ASPECTS，M1-M6)在不同结局（基于mRS评分）的患者之间有显著差异。术后基底节区的豆状核、内囊和尾状核梗死或出血转化在两组间无显著差异。多变量分析显示，只有年龄（OR0.88，95%CI0.75-0.98；p=0.02）和初始NIHSS评分（OR0.86，95%CI0.73-0.97；p=0.01）是良好预后的独立影响因素。

结论

LSA常起源于MCA主干，供应基底节深部，通常认为它们是不与其他穿支或外周动脉吻合的终末动脉。因此，在突然发生颅内大血管闭塞时，LSA是否参与对于基底节核团在缺血情况下的命运是至关重要的。本研究的主要发现如下：1）基底节的缺血耐受性因病变部位不同而不同，容易导致无效再通；2）豆状核常发生出血性转化，无占位效应；3）岛带受累可对出血转化产生影响；4）基底节区损害在成功再通后对临床结局的影响较小。这是首次研究取栓时LSAs对基底节损伤情况的影响。我们在此提出，在血管再通情况下，组织对缺血的耐受性需考虑组织结局、残余脑血流量和发病至再灌注时间等额外因素（图5）。我们根据部位提供了关于组织对缺血敏感度的详细信息（豆状核岛叶，尾状核内囊），内囊能最有效地耐受缺血，这对血管再通非常有利（图5）。尽管成功再通后易发生继发性梗死和出血转化，但这对累及豆纹动脉的大血管闭塞的急性缺血性卒中的临床结局没有显著影响。

图5.基于发病至再灌注时间和残余侧支循环流量的组织存活曲线，皮质和基底节之间存在差异。由于皮质和基底节的组织脆弱性，存在一系列生存曲线。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

李冬辉主治医师

浙医二院长兴院区

审校

张永巍副教授

医院

终审

刘建民教授