文献查阅颈椎畸形前路技术篇

　在扎实的病理和生物力学知识基础上制定合理的手术方案是颈椎畸形矫治的重要环节。脊柱外科医生必须明确手术目标，并考虑矫正畸形的程度。

颈椎畸形矫形术的目的：

1.纠正畸形，恢复平视；

2.脊髓减压；

3.充分固定以恢复生物力学稳定；

4.小关节的充分融合促使骨性融合，减少手术并发症。

一

术前计划和管理策略术前应总体评估影像检查参数：例如颈椎前凸、下颌—眉毛垂线角（CBVA）、C2-7（SVA）、TIS等。目前证据推荐矫形参数：T1S-C2-7脊柱前凸15?,C2-7SVA40mm,CBVA：–10?-+20?之间。术前计划（个体化治疗方案）的重要焦点：1.脊髓压迫和任何相关的神经症状；2.脊柱畸形区域的柔韧性；3.存在前\后关节强直；4.畸形区域；5.先前的手术经历；6.近端\远端和颈胸交界处存在脊柱退行性改变；7.总体医疗状态和现存的并发症。

术前应仔细研究颈椎的动力位X线片、MRI、CT。

如果脊髓前部受压或前路的完整性受到破坏，例如存在肿瘤和感染通常需要采用前路以实现脊髓减压。

颈椎的柔韧性可以在颈椎X线动力位进行评估。

如果颈椎柔韧性良好且伸展后畸形得到矫正，则可采用后路入路。但如果后凸畸形严重，可能需要前后路联合进行矫正。

如果畸形的柔韧性差，应行颈椎的CT以评估颈椎前方和后方是否存在强直。

如果小关节未融合，单独行前路矫形是可能的，在前路超过3个节段，一些医生偏好附加后路固定；如果小关节和前柱已完全融合，建议在行前路矫形前先行后路松解术，然后根据需要的矫正程度，再进行后路内固定和融合术（后－前－后）

后凸畸形的位置也是非常重要的。

1.通常通过颈椎前路矫形纠正局部后凸畸形。

2.在颈胸交界处存在严重的后凸畸形，可进行C7或T1经椎弓根椎体截骨术（PSO）来矫正后凸畸形，此类患者常有强直性脊柱炎。

3.对于同时存在颈椎畸形和严重的胸椎后凸畸形患者，可能需要在胸椎进行额外的截骨术以获得必要的矫正，上胸椎后凸畸形将对T1斜率产生不利影响。一般而言，如果同时需要T2上下进行畸形矫正，建议先矫正T2下部畸形（先矫正上部畸形使头部达水平位，那么随后下部畸形矫正可能会使头颈过度矫正）。

患者手术史情况

充分了解患者既往手术史，使用CT评估先前的融合节段是否存在假关节；移除之前手术的内植入物。上次为前路手术，考虑到同侧疤痕组织建议使用对侧入路。对侧亦有手术史，术前应请耳鼻喉医师行声带运动检查。

回顾患者的术前用药和生活习惯，仔细评估患者的总体健康状况和合并症。

二前路技术颈椎畸形矫形术常用的前路技术包括：

ACDF（可获得颈椎前凸3-5°）

颈椎次全切术（ACCF)

ATO颈椎前路截骨术可获得颈椎前凸17°

SPO10°、C7PSO35°

ACDFACDF是脊柱外科医生最常用的手术方法之一，最近的一项研究表明，单水平ACDF可以在1年内使节段性颈椎前凸改善6.45°，C2-7颈椎前凸改善3.46°。多节段的ACDF可以作为恢复颈椎前凸的有效工具，但是假关节的发生率增加，可能需要额外的后路固定以促进关节融合。1.为避免喉返神经损伤可以选择经颈部左侧入路。2.伴有严重颈椎后凸畸形的患者，使用Gardner-Wellstongs（颅骨牵引弓）颈椎牵引有助于气管插管和术区暴露。3.为确保术中脊髓灌注建议将平均动脉压维持在80mmHg以上。4.如果需暴露范围广可行纵切口或两个横切口。5.在分离过程中，可能会遇到甲状腺上、下动脉，可行结扎，先仔细分离，避免损伤喉上神经的外侧支。6.分离至颈长肌的内侧缘，Penfield#2（剥离子）操作中可保护椎动脉不受损伤（术前应仔细评估椎动脉的走行）。7.用咬骨钳和磨钻依次去除椎体前缘骨赘→处理前纵韧带和纤维环→刮勺和髓核钳处理椎间盘直达后纵韧带→处理终板，为植骨准备。8.应先处理颈椎脊髓压迫和后凸最重的节段，使用磨钻处理椎体后缘的骨赘和钩椎关节，然后使用椎板钳和刮勺处理后纵韧带直至清晰显露硬膜囊和神经根。9.为了矫正后凸畸形，可以使用椎间撑开器和依次变高的试模来实现节段矫正。10.使用磨钻处理钩椎关节对于最大程度的矫形是非常重要的。减压和矫正畸形后，将同种异体移植物放置在各个节段。11.为了矫正畸形，前路钛板可预先设计成想要的前凸形状，在后凸顶点将螺钉固定辅助复位，同时在各个位置上缓慢拧紧螺钉。12.放置术区引流，缝合伤口。

ACCF

1.暴露过程同ACDF。

2.先进行上下椎间盘切除，以钩椎关节为界使用咬骨钳去除部分椎体，使用磨钻处理椎体后方，切除后纵韧带显露硬脊膜，并确认完成减压。3.椎体切除的位置植入结构移植物例如髂骨、腓骨、人工cage。4.使用颈椎前路钢板将移植物固定到位，放置引流管，闭合伤口。注意事项：

多节段椎体切除术可能更容易植入物失败，高达50%-71.4%，建议同时增加后路固定。

大角度的矫形或者骨质疏松症，终板存在塌陷风险。

为降低了固定失败率+假关节形成风险。可采用用椎体和椎间盘的混合切除术。

ATO前路截骨术AnteriorOsteotomy

前路截骨术是通过前路矫正颈椎畸形的另一种有效技术。

1.在ATO术中，解剖侧向扩展至钩突，因此对椎动脉解剖的术前评估至关重要。2.Caspar撑开器可固定于目标阶段椎间盘的上下，钉以垂直发散的方式固定于颈椎，这有助于截骨后的脊柱前凸。3.对于同时有后凸和冠状位畸形的患者，为了纠正冠状位和矢状位的畸形行不对称椎体切除，椎体切除直达后纵韧带。4.为预防医源性椎动脉损伤，将Penfield＃4或Penfield＃2剥离子放置在钩突的外侧，以在钩突切除中保护椎动脉。5.为了矫正畸形，可通过术中使颈部后伸及Caspar撑开器进一步促进矫正后凸畸形。6.如果经前路仅获得部分矫正，需要进一步后路矫形，建议使用临时支撑板和螺钉来防止后路矫形中前路移植物被挤出。如果因为某些原因不能立即行后路固定，建议使用颈围或支具固定。总结颈椎后凸畸形明显降低患者的生活质量，目前有多种手术策略和技术来治疗这种具有挑战性的疾病。不管使用哪种手术方法，对脊柱生物力学的深刻理解，术前彻底的神经系统检查，术前影像的详细回顾以及精心的手术计划和细致的手术技术对于确保颈椎畸形矫正的最佳临床结果至关重要。

参考文献：

1.LeeA.Tan,K.DanielRiew,VincentC.Traynelis……CervicalSpineDeformity—Part2:ManagementAlgorithmandAnteriorTechniques，Neurosurgery81:–,，DOI:10./neuros/nyx.

2.KimHJ,PiyaskulkaewC,RiewKD.Anteriorcervicalosteotomyforfixedcervicaldeformities.Spine.;39(21):-.

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