中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗

●中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组中国医师协会神经内科医师分会

●神经介入专业医院学会介入神经病学专业委员会

非急性大血管闭塞患者，临床表现可以是无症状或症状长期处于相对平稳状态，但应激状态下患者往往出现反复的脑缺血事件发作，或者卒中症状进行性恶化，还有患者可表现为认知、情感障碍等。目前国内对颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗缺乏统一的认识。本专家共识从颅内外大动脉闭塞病变的定义及流行病学、术前评估、病例选择、介入治疗材料及技术、围手术期管理、并发症和药物使用等方面进行探讨，以期为临床医师在颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗提供参考依据。

定义

颅内外大动脉超过24小时的闭塞称为非急性闭塞血管，其中闭塞时间超过4周以上的称为慢性闭塞；其包括颈动脉非急性闭塞和颅内动脉非急性闭塞。

影像学评估

对于颅内外大动脉非急性闭塞血管的评估包括病变血管形态学评估（超声、MRA、CTA、DSA和HR-MRI）、侧枝循环代偿评估（CTA、TOF-MRA、DSA等）和脑灌注状态评估（CTP、MRP、SPECT、PET、CVR等）。

推荐意见

1.建议术前完善闭塞病变影像学评估（包括多普勒超声、CTA、DSA等），判断闭塞病变近端残端形态、闭塞段长度、病变远端终止部位、闭塞段以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态，并建议结合HR?MRI进行评估。

2.建议术前完善头颅灌注成像，明确脑组织灌注情况，各中心可根据实际情况选择CTP、MRP或PET等。

介入再通的病例选择和术前评估

推荐意见

1.药物治疗是颅内外大血管非急性闭塞的基础治疗，有症状患者可采取双联抗血小板及强化他汀药物治疗至少3个月。无症状性颅内外大动脉非急性闭塞病变，不建议血管再通治疗。在药物治疗随访期间发现灌注损害有加重的情况下，也可考虑行血管内再通治疗。

2.症状性颅内外大血管非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者可考虑血管内再通。责任血管的血流动力学可通过CTP所反映的脑灌注情况来判断。CTP中的TTP、MTT、rCBF和rCBV四个指标对脑缺血的敏感性按排序依次降低。当患者rCBF开始下降时，提示脑循环储备失代偿，可考虑介入再通治疗。

3.非急性闭塞一般在急性脑梗死2周后介入治疗，特殊情况下也可考虑2周内血管内再通治疗。

4.术前需要综合预估闭塞病变开通的成功率及其风险性，对于颅外血管，可以结合CAO评分量表（见表1）等工具来评估。闭塞远端在床突段及以上的非局限性闭塞病变的再通率相对低，且远期再闭塞率高，不建议行血管内介入再通。

5.颈动脉闭塞再通的手术终止时间，目前尚不明确，如导丝多次尝试通过闭塞病变失败（反复尝试30min仍不能通过，累计对比剂使用量超过ml，或者导丝穿到血管壁外），建议终止再通治疗。

表1.颈动脉非急性闭塞再通成功率的CAO量表

注：随着CAO评分的增加，再通率呈逐渐下降的趋势：CAO评分，0分，92%；1分，80%；2分，65%；3~4分，31%；≥5分，20%

闭塞再通介入材料的选择

推荐意见

1.用于闭塞病变开通的导引导丝，需要遵循从低穿透力到高穿透力的选择原则。颅外血管若有明显锥形残端，可起始选择低穿透力的导引导丝；若无明显残端，可首先使用中等强度的导引导丝。颅内血管尽量避免使用高穿透力的导引导丝。

2.一般情况下颅外段脑血管闭塞再通选择8F/9F指引导管，如果有球囊导管，优先选择球囊导管，阻断前向血流，降低血栓前移引起远端栓塞的概率。但是，当眼动脉为唯一代偿血管时，则不适合使用球囊指引导管。有条件的中心，颅内闭塞病变开通时可尽量使用中间导管。

3.建议对于闭塞病变的扩张球囊的选择，一般直径由小到大。颅内血管闭塞病变的球囊扩张，一般选择直径不超过2.5mm的球囊。

4.闭塞再通术中，球囊充分扩张病变后，仍存在的严重残余狭窄，可考虑进一步支架植入。支架的选择，可结合血管直径、迂曲情况、成角情况选择合适的支架。对于颅外段颈动脉病变优先选择闭环式支架，有利于处理后续可能出现的颅内大血管病变。

闭塞介入技术的选择

推荐意见

1.对于存在残端的慢性颈内动脉闭塞，推荐首选血管内再通策略。颅外闭塞病变可采用指引导管，利用微导管微导丝穿过闭塞段，也可尝试小直径（1.5~3.0mm）球囊配合微导丝穿过闭塞部位；颅内闭塞病变常规采用微导管内衬微导丝穿过闭塞段。

血栓脱落防护方面，颈内动脉起始段的闭塞，术中可使用远端保护装置，也可尝试近端保护装置，还也可采用9F的球囊指引导管置于CCA，阻断CCA的血流。对于亚急性颈动脉闭塞，闭塞血管远端管腔内存在大量亚急性血栓时，如小球囊扩张后前向血流恢复良好者，考虑到一般2周左右血管管腔内亚急性血栓可自溶，可选择双抗2周后再择期行支架植入术。

2.无明显残端的慢性颈内动脉闭塞，可直接尝试复合手术。复合手术可以联合颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）、远端机械取栓、颅内支架成形术等。

3.长节段慢性颈内动脉闭塞，单纯血管内再通治疗失败，可考虑尝试复合手术。

4.对于高灌注风险较大、闭塞管腔内残存较大负荷血栓的病变，如单次手术不能完全清除血栓，可考虑分期手术。

5.行闭塞血管再通术需在有良好团队的介入中心进行，术者应具备丰富的介入治疗经验。

围手术期管理及常见手术并发症的处理

推荐意见

1.患者于术前3-5天给予双重抗血小板药物治疗，常用药物为阿司匹林联合氯吡格雷，对于阿司匹林不耐受或者氯吡格雷抵抗患者，可用替格瑞洛或西洛他唑替代；尽早启动强化他汀治疗。

2.对于脑血管非急性闭塞合并心房纤颤患者，应根据CHA2DS2?VASc评分，进行抗凝治疗。对于拟行介入治疗且合并心房纤颤的患者，术前及术后予以双重抗血小板治疗时，权衡出血风险，酌情停用抗凝药物（可考虑暂停抗凝药物，并于术后3个月，更换为抗凝治疗方案，以减少出血及栓塞风险）。

3.行血管内介入治疗前可以不停用二甲双胍，但应密切监测肾功能，术后停用二甲双胍，复查肾功能恢复至基础水平后，重新开始二甲双胍治疗。

4.术前谨慎降压，结合患者平时血压状况，通常收缩压降压目标不低于mmHg；闭塞再通后，为减少高灌注风险，应严格控制围手术期血压。

5.血管穿孔后予以弹簧圈治疗或球囊封堵并及时中和肝素是可行的。

6.若术中出现远端大血管栓塞事件，需积极取栓。若术中出现管壁夹层形成，应权衡获益，适时终止手术，必要时植入支架。术前仔细研究闭塞近端的形态和结构，预计好最佳的微导丝探索开通点和通道，术中避免微导丝在闭塞段盲目无计划地钻探可以有效预防闭塞段夹层的发生。

浙大一院神经介入简介

浙大一院神经外科神经介入是浙江省内最早建立的专门治疗脑与脊髓血管性疾病的微创神经介入中心。近年来科室每年完成介入手术余例，其中颅内复杂动脉瘤栓塞治疗以及血管狭窄支架成形术处于省内领先以及国内先进水平。目前介入中心拥有神经介入导管室2间，神经复合手术室1间；现有6名医生，其中高级职称2人，中级职称4人，并且与急诊科，神经影像科等开展长期密切的合作，最大限度地优化了疾病治疗的流程，使脑血管患者在中心能得到一站式诊疗。

神经介入手术优点在于：1.体表不留瘢痕：手术仅需1-2mm创口，股动脉手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕而影响美观。2.微创手术：创伤小、时间短，尤其适合伴有较多基础疾病的老年患者，绝对禁忌证少、损伤轻、痛苦小、危险低。3.复合手术（杂交手术）：将神经介入与开放手术有机结合起来，充分发挥两者的优势互补，使复杂的脑血管病的治疗成功率大大提高，手术风险明显降低。

收治的主要病种包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内外动脉狭窄、急性脑动脉闭塞、静脉窦血栓形成、脊髓血管畸形等。开展的神经介入手术包括：颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颅内动脉支架成形术、颈动脉支架植入术、急性脑动脉闭塞机械性取栓术、颅内静脉窦血栓取栓术、慢性血管闭塞复合手术再通术以及颅内肿瘤供血动脉栓塞术等。