短型头髓钉的远侧交锁螺钉一专业推

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翻译

王晓旭（同济大学骨科研究生）

校审

张世民

单位

医院

各位读者，大家好！年7月的《欧洲骨科联盟开放综述》杂志，发表了一篇葡萄牙医生关于短型头髓钉远侧交锁螺钉的综述，详细介绍了目前对远侧交锁螺钉的研究进展，内容涉及（1）是否使用远侧交锁螺钉、（2）动态交锁还是静态交锁、（3）使用远侧交锁螺钉的相关并发症、（4）不使用远侧交锁螺钉的相关并发症、（5）目前对远侧交锁螺钉选择的建议。医院骨科研究生王晓旭将这篇文献全文译出，并经张世民教授审校，予以发布，以觞读者，今天是本文的第一部分。

以下是本文的第一部分，关于背景介绍、是否需要使用远侧交锁螺钉、使用什么类型的交锁螺钉、使用/不使用的并发症：

背景

髋部骨折的疾病负担

髋部骨折是骨科最常见的骨折之一，可伴有较高的致死率，给社会家庭造成严重的负担。

近年来，随着人口老龄化和骨质疏松症发病率的增加，全球髋部骨折患者数量逐年上升，估计达到每年万人，年将达到万人，年将达到万人。

股骨转子间骨折约占髋部骨折的50%（表1，图1）。

▲表1AO/OTA股骨转子间骨折分类及分布▲图1AO/OTA股骨转子间骨折分类图示（版）

股骨转子间骨折的内固定方式

目前，股骨转子间骨折的治疗方法主要以外科手术为主，用于固定骨折的内固定器械类型多样，主要包括髓外和髓内两大类，其中髓外固定最常用的是动力髋螺钉（DHS），而髓内固定则包括各类长型与短型头髓钉。

对于不稳定的股骨转子间骨折，髓内固定比髓外钢板具有更好的治疗效果。

头髓钉的远侧交锁螺钉

头髓钉的远侧交锁螺钉提供了长度稳定性和旋转稳定性，并限制了髓内钉主钉远端在髓腔中的滑动。

远侧交锁有静态交锁和动态交锁两种固定方式，静态交锁提供了刚性、稳定的结构，可以防止肢体短缩和骨折移位的发生，而动态交锁则允许在负重情况下骨折部位承受一定的压力。

是否需要使用远侧交锁螺钉？

生物力学证据

Lacroix等（）

为了研究Gamma钉远侧交锁螺钉处骨折的发生机制，对10具尸体的股骨施加扭转载荷，直至发生骨折。

结果显示，增加一个远侧交锁螺钉后，发生骨折的平均载荷减少了35.7%。因此，作者提出，应该避免增加额外的远侧钻孔，因为它可以使附近骨皮质承受的应力增加，易导致骨折的发生。

Rosenblum等（）

研究了Gamma钉使用和不使用远侧交锁螺钉对股骨近端应力分布的影响。在生物力学试验机上对10例成人股骨转子间骨折标本的股骨近端施加N的轴向载荷。

结果显示，无论是稳定性骨折还是不稳定性骨折，远侧交锁螺钉使用与否均不会改变股骨近端骨皮质的应力分布。因此，作者认为，稳定的股骨转子间骨折可能并不需要使用远侧交锁螺钉。

临床证据

证据表明，髓内钉的应力主要集中在主钉远端，在X线影像上表现为皮质肥大(图2)。大约20%的患者因远端应力集中而导致大腿疼痛、髓内钉远端周围骨折和内植物断裂。

▲图2主钉远端皮质肥大的影像学表现

动态交锁还是静态交锁？

临床证据显示，对于稳定型骨折，动态交锁导致皮质肥厚的发生较静态交锁少，且二者导致其他临床并发症发生的概率相同。

最近的报告也提出，髓内钉治疗稳定型转子间骨折可以不使用远侧交锁螺钉，详见表2。

▲表2稳定型转子间骨折中使用/不使用远侧交锁螺钉的比较

使用远侧交锁螺钉的并发症

在早期的髓内钉手术患者中，与远侧交锁螺钉相关的并发症，发生率高达15%；而对于新近髓内钉的远侧交锁螺钉，其相关并发症的发生率则较低。并发症类型包括：

医源性骨折

由于定位装置故障或不正确的操作，髓内钉远端过度钻孔导致附近皮质骨弱化进而发生内植物周围骨折，发生率约1.1%-2.6%。

大腿疼痛

由于远侧交锁结构引起皮质肥厚，导致大腿疼痛，发生率在1.08%-12.7%之间，早期的髓内钉发生率相对较高。

血管损伤

股骨转子间骨折髓内钉固定时，大腿的内旋和内收使股动脉接近股骨(10mm)，导致患者易遭受医源性血管损伤。钻头的过度穿透、远侧交锁螺钉的突出，均可引起股动脉分支的假性动脉瘤发生，发生率约0.2%。

延迟愈合和不愈合

由于良好的血供和存在大量松质骨，延迟愈合和不愈合相对少见(1%-2%)。

其他并发症

其他与远侧交锁螺钉相关的并发症，还包括内植物失效(0.2%)，螺钉松动或断裂，钻头断裂(0.4%)，软组织损伤，肌肉内血肿和骨筋膜室综合征等。另外，长时间较高的辐射暴露也需要被考虑。

不使用远侧交锁螺钉的并发症

内植物周围骨折

已有研究表明，远侧交锁螺钉会增加螺钉附近骨皮质的应力，使患者易于发生内植物周围骨折。

但Skala-Rosenbaum等人（）进行了一项包含名患者的前瞻性研究，结果显示，在AO-31A1和A2骨折的髓内钉治疗中，与远侧动态交锁模式相比，不使用远侧交锁螺钉时发生内植物周围骨折的概率增加了85.7%。

作者描述了两种与远侧交锁技术相关的骨折类型：

第一种

第一种是术后一周内、骨折愈合前发生在股骨近端的骨折。

作者认为这与术前影像未能完全评估后内侧较大骨片，或术中插入髓内钉时产生医源性骨折有关（实际上是围术期外侧壁骨折）。

第二种

第二种是在骨折愈合后发生在股骨远端的骨折。

6例骨折中，有4例插入的髓内钉未完全填充髓腔，作者认为这是由于不使用远侧交锁螺钉，髓内钉尖端在髓腔内的微运动削弱了股骨干皮质，使患者容易发生内植物周围骨折。（图5）

▲图5

同时,Lindvall等人在一项对名接受短钉治疗患者的研究中，报告了类似的发现。

据我们所知，目前没有随机对照研究比较在长期（5年）的随访中，使用和不使用远侧交锁螺钉与二次骨折发生的关系。

髓内钉尖端与股骨前皮质撞击（图6）

Mori等人评估了例不使用远侧交锁螺钉的髓内钉治疗稳定型股骨转子间骨折的病例，提出内植物周围骨折和骨不连的发生，似乎与髓内钉尖端和股骨前皮质的撞击有关。这可能与股骨前弓过大或不正确的入钉点有关。

▲图6

在使用远侧交锁的髓内钉中，也存在髓内钉尖端与股骨前皮质撞击的现象，虽然有猜想这可能与骨不连和内植物周围骨折的发生有关，但目前尚未被证实。

—待续—

文献来源：

BuruianA,SilvaGomesF,RoseiroT,ValeC,CarvalhoA,Sei?aE,MendesA,PereiraC.Distalinterlockingforshorttrochantericnails:static,dynamicornolocking?Reviewoftheliteratureanddecisionalgorithm.EFORTOpenRev.;5(7):-.doi:10./-.5..

作者简介

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