文献速递ndashSIR最新发布

最近，美国介入放射学会(SIR)发布了桡动脉入路的质量改进标准。小编第一时间全文翻译，以飨读者。

介绍

年，Campeau(1)发表了开创性的病例系列-例经桡动脉入路(TRA)行冠状动脉造影。自那时起,使用TRA行冠脉介入手术流行开来。截至年,欧洲心脏病学会的指南中推荐，对于冠状动脉造影和介入治疗，桡入路优于股入路（2）。对TRA的兴趣推动了多个前瞻性随机试验、荟萃分析和回顾性心脏病学研究，表明TRA的获益明显优于股入路(3),包括但不限于:患者偏好(4)，减少了穿刺点并发症(5-8)，适于老年患者(9,10)，减少了总体并发症和死亡率(11-14)。其他专业的介入医师采用TRA的速度较慢，但血管外科医生(15-17)、神经介入医生(18-22)、介入放射医生(23-47)近期发表的文章显示，TRA正被用于各种手术以治疗心脏以外的多种疾病。本质量改进(QI)标准概述了实施TRA的原则，并可用于在临床实践中评估TRA的结果。

在这篇QI文献中，最初的检索策略是从对发表在JournalofVascularandInterventionalRadiology(23,48)上的2个随机对照试验的回顾开始的。使用了“radialaccess”、“radialarteryaccess”、“radialartery”、“radialarteryintervention”、“radialarteryinterventionalradiology”等关键词，通过PubMed在MEDLINE中进行文献检索和回顾。还回顾了这些文章内的参考文献。最初的检索是在年4月进行的，并定期更新到年7月。这些参考文献包括在一个证据分级列表中，并用于更新文件。纳入研究的数据用于计算技术成功和不良事件的适当QI阈值。

定义

Transradialaccess经桡动脉入路。通过桡骨茎突近端的桡动脉进入动脉血管系统，通常使用超声引导和Seldinger技术置入血管鞘以保持术中通路(32,49)。

Transfemoralaccess经股动脉入路。通过股总动脉进入动脉血管系统，通常使用超声引导和Seldinger技术置入血管鞘以保持术中通路(32)。

桡动脉入路技术成功。成功建立桡动脉通路并完成手术，没有转换为其他穿刺部位或未能插管进入靶血管进行诊断/干预(24)。

Barbeau试验。术前诊断评估桡动脉掌弓的通畅性，将脉搏血氧计夹在拇指上，并记录桡动脉受压2分钟前后的体积描记波形。体积描记法波形分为BarbeauA、B、C、D型。压迫桡动脉后，A型波形没有变化，B型波形衰减，C型波形消失但在2分钟内恢复正常，D型波形消失且在2分钟内没有恢复。当脉搏波形存在且恒定时，血氧计读数被认为是“阳性”，当没有脉搏血氧计读数时则为“阴性”(50)。

桡动脉闭塞。桡动脉不通畅。在防止桡动脉闭塞-通畅性止血评价试验研究中，定义如下：在术后1天和1个月行Barbeau试验，松开压迫的桡动脉和尺动脉后，食指的体积描记波形没有恢复或消失(51)。

桡动脉假动脉瘤。医源性桡动脉壁完整性破坏。加压的动脉血通过动脉壁的破口进入周围组织形成一个囊腔，由桡动脉灌注并与之相交通(52)。

桡动脉穿孔。在非预期穿刺部位的医源性桡动脉壁穿透损伤，通过桡动脉造影中造影剂外渗来确定(31)。

桡动脉痉挛。临床定义为：由于动脉血管收缩，术者操控、插入或拔出导管或血管鞘困难，以及在放置血管鞘和/或操控导管时患者主诉轻至重度疼痛(53)。

手指缺血。流向手指的氧合血液不足，有坏死和继发医源性截肢的风险(54-56)。

桡动脉压迫止血装置。充气式透明塑料装置放置于穿刺部位，专为实现术后桡动脉通畅止血而设计(57)。

Patenthemostasis通畅止血。压迫桡动脉止血的同时维持动脉通畅(51)。

术前注意事项

适应证

上肢血管通路有助于导管进入内脏或全身动脉，这些动脉的起始角度可能不利于经股动脉途径选择性插管(58)。对于不适宜逆行途径的介入治疗，TRA也可能是有益的，例如对既往做过血管内移植物植入术或主-双股动脉旁路术的患者进行的下肢介入治疗。接受抗凝治疗的患者、有凝血功能障碍的患者和病态肥胖的患者也可能受益于经桡动脉入路，因为与经股动脉入路相比，手部的止血更容易。与心内科的经验相类似，患者对TRA的偏好在很大程度上推动了其在介入领域的应用，并在多项研究中得以证实(23,32)。

禁忌证

绝对禁忌证(23、24)

1.BarbeauD型

2.超声上桡动脉前后侧内径与血管鞘外径不匹配。

相对禁忌证

1.既往有桡动脉闭塞史

2.上肢或胸主动脉严重血管迂曲(7,59,60)

3.既往卒中史

4.患有慢性肾脏疾病的患者，需要保留上肢血管为将来建立血管透析通路做准备

5.可能导致较低技术成功率的情况：例如，在进行TRA之前，应检查导管、球囊、血管鞘和支架的长度，以确保其适合该术式。

6.可能增加并发症的情况，如严重血管闭塞性疾病、主动脉弓严重钙化、桡动脉严重钙化(49,61)、桡动脉袢和血管炎等。

病人评估

知情同意。接受TRA手术的患者必须签署知情同意书。患者必须被告知手术的潜在风险、并发症和预期的获益，包括卒中和手部缺血。

病人选择。对于那些可能因合并症(如血小板减少症、慢性肾病、极端体重指数等)或正在接受抗凝治疗而有高出血风险的患者，TRA特别有优势。老年患者也可能受益于经桡动脉入路;然而，对于有卒中和/或动脉粥样硬化病史的患者，TRA可能更危险(7)。筛选掉这些患者以减少卒中风险是很重要的。

考虑应用TRA的患者应该首先用Barbeau试验评估手部双重血供的通畅性，并使用超声确认桡动脉的内径能兼容血管鞘的外径，以减少手部缺血和桡动脉损伤的风险。超声影像可能有助于识别闭塞的桡动脉。在评估第一或第二指的灌注方面，Allen试验不如Barbeau试验准确。

儿科注意事项。虽然TRA在成人患者中的益处已被广泛报道，但关于其在儿童人群中的应用却缺乏证据。目前文献中仅有4篇报道(62-65)(3篇神经介入，1篇冠脉介入)详细介绍了TRA用于儿童患者的经验。TRA很少用于儿童患者可能是因为血管造影更多是出于治疗目的(血管鞘直径增大以通过导管和器械)，担心儿童患者的动脉直径更细会导致更高的血管痉挛发生率，以及儿童血管迂曲的发生率很低，不会妨碍从股入路成功插管靶血管。未来随着接触增多、技术熟练以及更细的血管腔内器械的出现，其在儿童人群的应用率可能会增加。需要进一步的前瞻性研究来证明TRA在这一人群中与在成人人群中一样安全有效。

手术注意事项

我们回顾了已发表的文献，以确定在各种手术中使用TRA的频率。表1(23-47)列出了在40篇文章中使用TRA手术的数量。尽管在已发表的文献中并不是每一种手术都有专门的报道，但只要考虑了器械的限制(血管鞘直径和导管长度)，其他血管内介入手术也可以考虑使用TRA。

技术考量

对于接受TRA手术的患者，通常建议局部麻醉和低至中度的清醒镇静。应始终将脉搏血氧计放置在同侧拇指或食指上，并在整个手术过程中和恢复期维持在位，以监测手部是否有足够的灌注；手腕应置于伸展位(49)。不能仰卧的患者可采用俯卧位(66)。

虽然心内科通常使用右侧通路，但我们推荐左侧通路，除了右侧胸部、颈部和上肢的介入手术以外。出于几个原因，应首选左侧桡入路。研究表明，右侧桡入路的右侧微栓塞风险较高，可能是由于额外的导管交换或通过主动脉弓所致(49,67,68)。此外，除了右肩和颈部介入手术外，左侧桡入路可以多出大约10厘米的导管长度用于血管介入放射学操作(60,69)。

为减少术者的辐射剂量，建议使用射线挡板且穿刺侧上肢45°-90°外展。Yamada等人(23)证明，当使用这种技术时，术者的辐射暴露减少了三倍。

使用的桡动脉鞘直径应小于桡动脉的前后侧内径，且应使用成功实施手术所需的最细的血管鞘(70)。首选亲水鞘，因为这种鞘已经被证明可以减少桡动脉痉挛和疼痛的发生率(53)。如果相对于必需的血管鞘，桡动脉直径偏小，则检查尺动脉直径非常重要，因为它可能在腕部水平占主导地位。有学者使用了尺动脉和鼻烟壶桡入路，初步报告(71-73)显示例患者的成功率为97.6%到%。报道的并发症也很少(0.3%-9.8%)(71-73)。然而，这些仍然是早期经验，只有当传统桡入路不可用时，才推荐使用尺动脉或鼻烟壶入路作为第二选择(7,45,59,74,75)。

置入血管鞘后，给药以防止血管痉挛和血栓形成。通常使用硝酸盐、钙通道阻滞剂和肝素的组合来预防血管痉挛(49)。关于抗凝，对于外周动脉疾病手术，推荐静脉注射50-IU/kg的普通肝素或依诺肝素或比伐卢定(7,70,76)；对于不是专门治疗动脉疾病的内脏介入手术，推荐静脉注射-IU普通肝素，如手术时间超过1小时，在1小时的时候再追加注射0IU(23,34,49)。初始推注较高剂量的抗凝药物(IU或IU/kg)已被证明会降低早期桡动脉闭塞(77)，在长时间或复杂手术时应考虑该方案，需要交换或操控诊断性导管的手术,如子宫肌瘤栓塞和前列腺动脉栓塞，也应考虑该方案。表2总结了可能减少TRA并发症的策略。

术后注意事项

桡动脉止血应采用“通畅止血”的概念，这已被证明可以减少桡动脉闭塞(7,51,70)。如果发生桡动脉闭塞,也可以采用同时压迫尺动脉和全身抗凝的方法来治疗(7)。应使用桡动脉压迫装置保持对桡动脉的压迫大约30分钟到3个小时,压迫时间取决于血管鞘的直径、医院的规范(7,49)。之后，对止血腕带缓慢放气。如果发现出血，应重新充气20分钟，并根据需要重复该过程，直到出血停止。

在术后护理区域，应监测桡动脉脉搏、（脉氧）体积描记信号、前臂疼痛和压痛、皮肤温度和颜色。如果出现手或手指疼痛、无力、变色、温度降低或感觉异常，应立即进行评估(7)。患者的前臂可用夹板固定至少6小时，止血后使用压缩性X形非闭塞敷料。应鼓励患者早期下床活动，在取下止血腕带后和取下腕部夹板之前，经过大约30分钟的短暂观察后，患者即可出院(7,49)。

质量改进

虽然执业医生应该努力实现完美的结果(如%成功，0%主要不良事件)，但所有的医生都会在不同程度上达不到这一理想指标。因此，可以使用指标阈值来评估正在进行的质量改进计划的有效性。针对这些指南，阈值是指应提示进行内部审查的指标的具体水平。“手术阈值”或“总体阈值”指的是手术的一组指标(例如主要不良事件)。个别不良事件也可能与不良事件特异性阈值相关。当指标或成功率等数值低于(最低)阈值时，或当不良事件超过(最高)阈值时，应进行审查以确定原因并在必要时进行变更。例如,如果桡动脉入路失败的发生率是衡量桡动脉入路质量的一个指标,那么该数值超过界定阈值将触发科室内部对策略和手术进行审查,以确定原因以及进行变更，来降低不良事件的发生率。阈值可能与这里列出的不同;例如，在特定的机构，病人转诊模式和选择因素可能决定了指标的不同阈值数值。因此，设置通用的阈值是非常困难的，应敦促各科室根据需要将阈值更改为更高或更低的值，以满足其自身的质量改进计划的需求。

结果

技术成功

报告的TRA技术成功率为87.9%到%(表3)(24-31,33,34,38-42,45,47,68,76,78)。桡动脉入路技术成功率的阈值为90%。当桡入路技术成功率低于90%时，则有必要回顾术者的表现。根据文献，（入路）转换率的加权平均值为1.69%(范围0%-4.5%)，阈值为4.8%(24、26、28、30、31、33、34、41、42、45、68)。

不良事件

具体的成人主要并发症发生率和建议的阈值汇总在表4(23-26,30,31,33,34,40,45,68,78)中，这得到了文献和专家组共识的支持。迄今为止，由于报道的病例数量较少，没有足够的数据来报告与儿童患者TRA相关的不良事件。在表1-4中，所有的值都得到了文献证据和专家组共识的支持。那些带有星号(*)的表示文献证据弱，但德尔菲共识为80%，而带有+的，表明文献证据弱且无德尔菲共识。

个别类型的不良事件的发表率高度依赖于患者选择，可能基于包含数百名患者的系列，病例数量要多于某些个体执业者可能会治疗的病例数量。因此，一般来说，不良事件特异性阈值应高于这里列出的不良事件特异性报告率。我们也认识到，当不良事件发生在较少患者数量内(例如在质量改进计划的早期)，单个不良事件即可导致超过不良事件特定阈值的发生率。在这种情况下，整体手术阈值更适合用于质量改进计划。

原文

JVascIntervRadiol.May;32(5):.e1-.e21.doi:10./j.jvir..12..PMID:.