葛均波前降支近中段分出第一对角支后完全

病例资料

　　患者，男性，48岁，主诉胸闷、胸痛6月。患者6月前（年5月13日）无明显诱因下出现胸闷、胸痛不适，与活动无明显关系，无肩背部放射痛，无头晕、心悸、出冷汗、黑朦、恶心呕吐、嗳气反酸等不适，症状持续一天不能缓解，医院急诊就诊，完善相关检查后诊断“ACS”，急诊行PCI术，患者自诉植入2枚支架，其中第一对角支至前降支支架跨过前降支闭塞处，患者之后分别于年7月14日、年8月22日在外院行前降支PCI术，均未成功（具体报告及手术记录未见）。术后患者规律服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、奥美沙坦、β受体阻滞剂等药物治疗，未再有胸闷、胸痛发作。现为进一步诊治收治入院。病程中，患者精神、睡眠、胃纳尚可，二便无殊，近期内体重无明显变化。

　　有高血压病史10余年，目前予苯磺酸氨氯地平、奥美沙坦、美托洛尔，血压波动在～/70～80mmHg；有糖尿病病史10余年，目前予胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍、瑞格列奈、沙格列汀治疗，空腹血糖控制在5～6mmol/L。否认传染病史、手术史、外伤史、过敏史、输血史。预防接种史随社会。否认其他系统疾病史。

　　通过判断，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病；PCI术后；高血压病；糖尿病。

冠脉造影及手术过程

　　患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘。送入6FEBU3.5指引导管行左冠状动脉造影见左主干体部狭窄30％：左前降支近段至第一对角支原支架植入处支架内管腔通畅，未见明显再狭窄，前降支近中段分出第一对角支后完全闭塞，第一对角支未见明显狭窄，可见远端提供少量侧支供应前降支远段；左回旋支近中段管壁不规则，中远段狭窄60％，钝缘支未见明显狭窄（图1）。

　　穿刺右侧桡动脉，置入6F桡动脉鞘，送入6FJR4造影导管行右冠状动脉造影见右冠中段局限性狭窄50％～60％左右，左室后支及后降支未见明显狭窄，可见右冠远端经穿隔支提供侧支至左前降支近中段。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行左前降支介入治疗。取6FEBU3.75左指引导管经股动脉途径送入左冠口，0.Sion导丝经1.8FFinecross微导管送至前降支闭塞病变处（图2），更换0.Pilot导丝成功通过对角支支架侧孔，但难以通过前降支中段闭塞病变，先后换用两根0.CrosswireNT导丝在微导管支撑下均未能成功通过前降支中段闭塞病变处送至远端血管真腔，再取另一6FEBU3.75左指引导管经桡动脉途径送入左冠口，原0.Sion导丝在cmCorsair微导管支撑下通过对角支远端－前降支侧支循环送至前降支远端闭塞处（图3），前送Corsair微导管无法通过侧支血管，遂更换cm微导管成功通过侧支送至前降支中远段闭塞处，0.Sion导丝经微导管逆行送至左前降支近段Finecross微导管内，两微导管对吻后取0.Sion导丝正向前送至前降支远段血管真腔（图4），先后以Sprinter2.0×20mm及Sprinter2.5×15mm球囊于前降支闭塞病变处4～8atm×10秒多次扩张，复查造影残余狭窄60％伴前降支近中段夹层形成，于前降支中远段植入PromusElement2.5×38mm依维莫司药物支架，以10atm×8秒扩张释放，近中段串联植入PromusElement2.75×38mm依维莫司药物支架，以10atm×8秒扩张释放，采用“Culotte”技术，串联植入PromusElement3.0×24mm依维莫司药物支架于前降支近段，12atm×8秒扩张释放（图5），交换导丝后，原Sprinter2.5×15mm球囊置于对角支近段支架内，另一Sprinter2.5×15mm球囊置于左前降支近段支架内，两球囊同时以10atm×10秒行对吻扩张后，取SapphireNC3.25×12mm高压球囊于前降支近段支架内以16atm×8秒后扩张塑形，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级（图6），但对角支远端一前降支侧支血管处可见造影剂外渗，遂于侧支外渗处置入MWCE-18S-3/2-TORNADO栓塞弹簧圈，复查造影显示造影剂外渗消失。手术成功，拔鞘，以8FAngio-seal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，以TR-Band桡动脉压迫器压迫右侧桡动脉：穿刺部位（充气14ml），术中用肝素U，造影剂ml，术终血压/80mmHg，心率72次／分，患着无不适主诉，术后右下肢制动12小时，桡动脉压迫器每2小时放气2ml，如无明显出血可于8～10小时后解除桡动脉压迫，注意局部渗血情况和生命体征监测。建议术后阿司匹林mgpoqd长期口服，氯吡格雷75mgpoqd至少1年，建议术后水化12～24小时，9～12个月后复查造影。

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