名家论文精选主髂动脉闭塞腔内治疗技巧

刘昌伟教授

中国医医院血管外科主任

北京医师协会血管外科专科医师分会会长

目的：探讨主髂动脉闭塞腔内治疗的临床疗效及操作技巧。方法：选择年06月至年06月共收治主髂动脉硬化闭塞患者例，男性例，女性31例，平均年龄（64±7）岁。TASC-II分级：A级38例（17.2%），B级57例（25.9%），C级53例（24.1%）D级72例（32.8%）。所有患者均行主髂动脉腔内介入治疗。结果：条肢体接受腔内治疗，其中2例行单纯球囊扩张术，10例行置管溶栓后二期支架植入，其余例行一期支架植入术。26例患者因病变累及腹主动脉下段或髂动脉开口行双髂动脉对吻支架植入。总体技术成功率为97.2%（/）。成功开通的条肢体共植入枚支架，其中球扩式支架50枚，自膨式支架枚，覆膜式支架6枚，术后患肢踝臂指数（ABI）（0.85±0.26）较术前（0.51±0.12）有显著提升（P0.05）。例患者共发生9例介入相关并发症，发生率为4.1%，包括急性支架内血栓2例（0.9%）、髂动脉破裂1例（0.45%）、远端动脉栓塞1例（0.45%）、穿刺部位并发症5例（2.3%）。术后平均随访时间21个月，一期及二期通畅率分别为84.9%及98.3%。仅1例行膝上截肢，保肢率为99.5%。结论：腔内治疗对于主髂动脉闭塞是一种安全、有效同时具有较高远期通畅率的治疗方法，术前对病变进行充分评估、制定个体化手术方案、术中规范及轻柔操作是提高手术成功率的关键。

关键词：动脉闭塞性疾病；主髂动脉；腔内治疗

腔内治疗已成为动脉硬化性主髂动脉病变的首选治疗方式。我院自年06月至年06月共收治行腔内治疗的主髂动脉病变患者，现总结如下。

1资料与方法

1.1基本资料

共例主髂动脉闭塞患者（条肢体）接受血管腔内治疗。其中男性例（85.9%），女性31例（14.1%），男女比6:1。年龄46~85岁，平均年龄（64±7）岁。患者伴随疾病及危险因素包括：高血压例（65%）、糖尿病84例（38.2%）、高血脂44例（20%）、吸烟例（75.9%）、冠心病57例（25.9%）、脑血管疾病57例（25.9%）、肾功能不全6例（2.7%）。下肢缺血程度Rutherford分级：3级例（74.5%），4级26例（11.8%），5级30例（13.6%）。根据术前计算机断层扫描血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查，病变累及部位为：髂总动脉99例（其中8例同时累腹主动脉），髂外动脉44例，髂总及髂外同时受累例。其中狭窄性病变条肢体（64.3%），闭塞性病变及条肢体（35.7%）。TASC-II分级：A级38例（17.2%），条肢体B级57例（25.9%），C级53例（24.1%）D级72例（32.8%）。术前患肢踝臂指数（ABI）：0.51±0.12。

1.2研究方法

1.2.1围手术期处理

术前口服单一抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）至少1周；术后6周常规给予双抗治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d），6周后根据情况给予单抗或双抗治疗。围术期常规给予他汀类药物强化降脂治疗。

1.2.2入路的选择

髂动脉狭窄性病变多选择同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉“翻山”入路，合并腹主动脉病变或髂动脉“齐头”闭塞性病变多选择肱动脉入路，非“齐头”闭塞性病变可选择对侧“翻山”或肱动脉入路。如行双髂动脉对吻支架（Kissing技术）需穿刺双股动脉或取

肱-股联合入路。

1.2.3腔内治疗方法

首选真腔内开通，如真腔开通失败，则经内膜下途径开通或采用双球囊撕裂开通病变。狭窄性病变直接行支架植入，对于闭塞性病变，在导丝通过病变后，先使用小球囊（3~4mm）预扩张，支架植入后再选择接近支架直径的球囊进行后扩张。

1.3统计学方法

所有数据均采用SPSS12.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料应用检验，以P0.05表示有统计学意义。

2结果

共条肢体接受腔内治疗，其中2条肢体行单纯球囊扩张术（PTA），10条肢体置管溶栓后行二期支架植入，余条肢体一期行支架植入术。26例患者行双髂动脉Kissing支架。例患者（条肢体）病变成功开通，技术成功率为97.2%（/）。成功开通的中，条肢体（2例未植入支架）共植入枚支架，其中球扩式支架50枚，自膨式支架枚，覆膜式支架6枚。术后患肢ABI为（0.85±0.26），较术前明显提高（P=0.）。44例因同侧股腘动脉闭塞行一期处理，其中28例行股浅动脉支架植入术，5例行单纯股浅动脉PTA，6例行股腘人工血管旁路术，3例行股动脉内膜剥脱术，1例行股动脉切开取栓术，另1例行股动脉置管溶栓术。

例患者共发生9例（4.1%）腔内治疗相关并发症。2例（0.9%）术中出现急性支架内血栓，均通过导管溶栓好转；1例（0.45%）术中球囊预扩张后出现髂动脉破裂，行覆膜支架植入后好转；1例（0.45%）术中发生远端股动脉闭塞，立即行股动脉切开取栓后好转；穿刺相关并发症5例（2.3%）（包括急性肱动脉血栓2例，肱动静脉瘘1例，肱动脉穿刺点血肿1例，穿刺处股动脉夹层1例），均通过再次手术或介入治疗好转。

共例患者接受门诊或电话随访，随访率为84.1%（/），随访时间3~34个月，平均（21.3±15.4）个月。影像学检查提示有28例出现支架内再狭窄或闭塞，一期通畅率为84.9%。TASC-IIA/B级病变一期通畅率87.5%（70/80），TASC-IIC/D级病变一期通畅率82.9%（87/），两者在统计学上无显著差异（P=0.）。发生再狭窄或闭塞的28例患者中，13例患者因缺血症状较轻，未行再次干预，12例通过再次腔内治疗（单纯PTA或辅助支架植入）血流改善，仅3例支架后闭塞未开通，二期通畅率为98.3%。例（79.6%）患者临床症状有不同程度改善，1例因患肢缺血坏死行膝上截肢，保肢率为99.5%。

3讨论

随着腔内治疗技术及器械的不断进步，目前腔内治疗已逐渐取代传统开放手术，成为主髂动脉闭塞性病变的首选治疗方式[1-2]。Sergio等[3]回顾性总结了例主髂动脉支架植入病例，术后1年一期通畅率高达93.4%。另有报道，髂动脉闭塞患者裸支架植入术后5年通畅率在55%~85%[4]。即便对于TASC-IIC/D级病变，腔内治疗也可获得较好的预后，Ye等[5]行系统性回顾分析结果显示TASC-IIC/D级病变腔内治疗术后12个月通畅率分别为89.6%及87.3%。本组病例中TASC-IIC/D级主髂动脉病变患者，病变开通后缺血症状均有不同程度改善，随访期间TASC-IIC/D级病变一期通畅率82.9%，同TASC-IIA/B级病变（87.5%）无显著差异。

主髂动脉长段闭塞（CTO）腔内治疗最关键的步骤为导丝如何顺利通过病变段，由于内膜下通过有导致动脉破裂出血、引发夹层以及导丝不能回到真腔从而扩大病变等缺点，因此最佳的通过方式为经真腔内通过。对病变血管充分的术前影像学评估、选择合适的入路、术中根据情况选择合适的介入器材是决定导丝顺利通过病变段的关键。入路的选择应根据术前影像学检查结果而定，对于髂总动脉齐头闭塞通常选择经肱动脉入路，这样可避免股动脉逆行入路引起腹主动脉下段夹层，对于主髂动脉闭塞或髂总动脉齐头病变预计行双髂动脉支架的病例多采取肱、股动脉或股、股动脉双入路。根据术者经验可选择导丝与椎动脉导管、多功能导管或球囊辅助通过病变段，在通过闭塞病变段过程中，术者应根据手感以及导丝形态判断是否真腔内通过，如果导丝成袢通过通常说明导丝在内膜下走形，可以改变方向再次尝试。

对于髂动脉CTO病变，除少数病例为动脉硬化性完全闭塞外，大多数病例均是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓，只要通过起始段钙化较重的病变段以后，导丝通常会顺利通过病变段，但在后续治疗的选择上有一定技巧。如果闭塞段新鲜血栓成分较多，如直接行球囊扩张及裸支架植入，球囊的挤压及裸支架网眼的切割作用容易造成血栓块的脱落导致远端动脉栓塞。因此，在此种情况下，可先植入溶栓导管行溶栓治疗，将大量血栓溶解后再行支架植入，这样不但降低TASC分级，缩短支架长度，同时可避免术中远端栓塞。对于预计血栓成分不多的情况下，直接行覆膜支架植入也是一种不错的选择。此外，有学者提出，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄，多中心随机对照研究结果表明对于TASC-IIC/D级病变，覆膜支架植入术后18个月通畅率明显高于裸支架，而对于TASC-IIB级病变两者无显著差异[6]。

主髂动脉闭塞腔内治疗相关并发症主要包括髂动脉破裂/出血、远端动脉栓塞、急性支架血栓形成、腹主动脉末端夹层以及穿刺相关并发症（假性动脉瘤、动静脉瘘、穿刺点血肿等）。本组患者介入相关并发症发生率为4.1%，与目前国际报道的发生率4.5%基本接近[7-9]。髂动脉破裂出血是最危险的并发症，髂动脉CTO病变、血管钙化较重以及后扩张球囊直径过大容易发生扩张时破裂。一旦发现髂动脉破裂，在稳定生命体征的前提下，应立即使用大球囊阻断破口，在此基础上行覆膜支架植入。术中远端动脉栓塞发生率约在4.9%，多发生在钙化较重或血栓成分较多的长段闭塞性病变[7]，因此在导丝导管通过CTO病变的过程中应格外小心，动作轻柔。我们的经验是最好选择细导丝配合小球囊（直径4mm）通过病变段。一旦发生远端栓塞，可根据情况选择术中溶栓、血栓抽吸、辅助球囊扩张及切开取栓等方法解除栓塞。穿刺部位相关并发症主要与穿刺及止血技术欠佳有关，其中肱动脉穿刺并发症发生率较高，这与肱动脉口径偏细、压迫止血困难等因素有关。提高穿刺技术、术后确切的压迫止血以及使用较大口径血管鞘（8F以上）时尽量切开肱动脉可减少该类并发症的发生。

综上所述，腔内治疗已成为主髂动脉闭塞病变治疗的主流，对于长段CTO病变通畅率仍较高。而术前对于病变充分评估、选择合理的治疗方案、术中仔细操作预防腔内治疗相关并发症是主髂动脉闭塞腔内治疗成功的关键。

参考文献

[1]TimaranCH,PraultTL,StevensSL,etal.IliacarterystentingversussurgicalreconstructionforTASC(TransatlanticInter-SocietyConsensus)typeBandtypeCiliaclesions.JVascSurg,,38:-.

[2]SchurmannK,MahnkenA,MeyerJ,etal.Longtermresults10yearsafteriliacarterialstentplacement.Radiology,,:-.

[3]SixtS,KrankenbergH,M?hrleC,etal.Endovasculartreatmentforextensiveaortoiliacarteryreconstruction:asingle-centerexperiencebasedoninterventions.JEndovascTher,,20:64-73.

[4]GandiniR,FabianoS,ChiocchiM,etal.Percutaneoustreatmentiniliacarteryocclusion:long-termresults.CardiovascInterventRadiol,,31:-.

[5]YeW,LiuCW,RiccoJB,etal.Earlyandlateout