颅内治疗策略JNIS大血管闭塞的机械

大家好，这是“锐意进取，文献精享”的第二十四期

本期分享的研究第一作者：VanceLFredrickson通信作者：DrAndrewFDucruet

完成机构：Neurosurgery,BarrowNeurologicalInstitute,Phoenix,Arizona,USA

一图看懂本研究

目前国际上的大量研究证实了支架取栓能够使急性缺血性卒中患者获益，近年来抽吸技术也越来越多的被应用于临床。先前ASTER和COMPASS两项经典随机临床试验比较了使用直接抽吸和支架取栓的有效性和安全性，结果显示直接取栓的疗效并不劣于支架取栓，两组之间功能独立和再通的发生率相似，两大试验均表明直接抽吸与支架取栓在取栓治疗一线治疗方式上疗效相当。但对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，治疗上究竟是选支架取栓、直接抽吸取栓还是抽吸辅助支架取栓，临床介入医生们仍各有选择。

操作者往往会考虑到效果、效率、安全性和成本这些因素，介入医生的偏好明显影响了取栓治疗策略的选择。虽然支架取栓和直接抽吸取栓都可以有效治疗大血管闭塞，但比较抽吸优先策略和支架优先策略临床结局的研究有限。目前已发表大多数取栓研究是包括多个操作者进行取栓治疗的研究，尽管为了进一步外部推广，多中心的研究不可或缺，但技术、医院区域的差异也会给操作者和机构之间的比较带来困难，而如果是单一操作者的研究，许多手术操作相关的变量可以得到很好的控制，本研究就是一个仅包含单一操作者的研究，通过本研究可以进一步了解治疗策略不同的优先选择对手术结果的影响。

一、分筋拆骨——看设计

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研究设计类型：

多中心回顾性队列研究

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研究对象：

回顾性连续纳入年1月1日至年12月31日来自两个机构的由同一位操作者（DrAndrewFDucruet）进行取栓治疗的大血管闭塞的急性缺血性卒中患者。

纳入标准:

年龄18岁及以上；在其中一个卒中中心接受了机械取栓（使用抽吸辅助支架取栓或直接抽吸）治疗大血管闭塞；前循环及后循环大血管闭塞的患者均被纳入。

排除标准：

在首次进行头颅血管造影时已发生再灌注的患者被排除，这些患者没有进行机械取栓。

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分组：

根据两种主要治疗策略进行分组:

（1）采用抽吸辅助的支架取栓优先的策略；

（2）采用直接抽吸技术（ADAPT）优先的策略，在单独抽吸不成功的情况下采用抽吸辅助的支架取栓术。

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取栓治疗标准和结局指标：

支架：

研究期间使用了三种支架:Solitaire、Trevo和EmboTraP支架。所有病例均选择股动脉入路，所有病例使用NeuronMAX（Penumbra,Alameda,CA）指引导管和ACE68（Penumbra）抽吸导管，抽吸导管通过Velocity（Penumbra）微导管和Synchrome2（Stryker）微导丝输送。

抽吸：

使用60毫升注射器手动抽吸并持续抽吸直到取栓结束。

单一术者：

研究纳入的病例为DrAndrewFDucruet在两个机构进行取栓治疗的病例，该资深术者专门为无创血管造影显示有大血管闭塞证据和有明显缺血半暗带证据的急性缺血性卒中患者进行机械取栓术。

结局指标：

一次取栓后eTICI分级、最终eTICI分级、取栓次数、新发区域栓塞、手术时间。

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偏倚的控制：

（1）研究纳入的病例为同一个术者的取栓病例；

（2）在整个研究过程中控制了操作程序相关的变量，与股动脉入路、导管鞘、抽吸导管和微导管相关的所有变量保持不变。抽吸使用60毫升注射器手动抽吸并持续抽吸直到取栓结束；

（3）不同时使用两种不同的支架，治疗策略的选择不常规基于临床或影像学特征；

（4）eTICI分级由对治疗不了解的研究者进行评估。

二、刀叉筷勺——用方法

本研究应用到的统计学方法包括：

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变量分布特征描述：

连续变量采用均数标准差或者中位数（四分位数）描述；分类变量采用频数（百分比）描述。

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主要分析：

主要分析为抽吸优先组和支架优先组临床结局的组间比较，服从正态分布的连续变量采用独立样本t检验，不服从正态分布的连续变量采用Mann-WhitneyU检验，分类变量采用卡方检验。采用二元logistic回归（逐步向后法）进行多因素分析。

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次要分析：

根据使用的支架类型进行次要分析。

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Ⅰ类错误概率与统计软件：

采用SPSS（version25）进行统计分析，P值＜0.05为差异有统计学意义。

三、摆盘上菜——读结果

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研究对象的纳入及基线数据比较：

总共有93名符合标准患者被纳入分析。平均年龄为70.0岁（四分位数56.5-76.0岁）。平均NIHSS评分为18分（四分位12-22分）。静脉注射阿替普酶47例（50.5%）。闭塞部位包括颈内动脉末段21例（22.6%），M1段42例（45.2%），M2段20例（21.5%），基底动脉8例（8.6%），P1/2段2例（2.2%）。16例（17.2%）患者出现同侧颈总动脉的限流性狭窄。69名患者（74.2%）获取了从发病到手术的时间数据，发病到手术时间的中位时间为分钟（四分位数-分钟）。73例患者（78.5%）采用支架优先策略，20例患者（21.5%）采用抽吸优先策略。仅有3例患者在抽吸失败后尝试了支架辅助的抽吸策略。32例（34.4%）患者使用了Solitaire支架，25例（26.9%）患者使用了EmboTraP支架，16例（17.2%）患者使用了Trevo支架。穿刺至再灌注的平均时间为24分钟（四分位数19-39分钟）。

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结果与方法一一对应：

支架优先组和抽吸优先组在年龄、NIHSS评分、阿替普酶的使用、发病到手术时间和血管闭塞部位方面没有显著差异（P≥0.36，表2）。

在研究纳入的93名患者中，行一次取栓后，有32例患者（34.4%）的eTICI分级为2b级，10例患者（10.8%）为2c级，11例患者（11.8%）为3级。一次再通的有57例（61.3%），两次再通的有23例（24.7%），两次以上再通的有13例（14.0%）。支架优先组达最终再通（或直到手术结束）的平均尝试次数（1.7±1.0）明显高于抽吸优先组（1.3±0.6）。最终的eTICI分级有50例患者为2b级（53.8%），16例为2c级（17.2%），14例为3级（15.1%）。

首过eTICI分级≥2b的发生率在两个治疗组中相似，抽吸优先组为75.0%（15/20），支架优先组为52.1%（38/73）（P=0.07，表3）。抽吸优先组的最终eTICI分级≥2b的发生率（%，20/20）明显高于支架优先组82.2%（60/73）（P=0.04）。两组新发区域栓塞率没有明显差异（5.0%对8.2%，P＞0.99）。两治疗组的中位手术时间（穿刺至再灌注）没有显著差异:抽吸优先组为21分钟（四分位数16-29分钟），支架优先组为27分钟（四分位数19-42分钟）（P=0.10）。

单因素分析结果显示，在可获得数据的84名患者中，较少的取栓尝试次数以及没有串联闭塞与手术时间≤25分钟相关。按手术时间进行分层，抽吸优先组的患者手术时间较短（29.5%（13/44）≤25分钟对12.5%（5/40）＞25分钟），但差异不显著（P=0.06）。总取栓尝试次数也与手术时间相（P=0.）：仅需要一次再通尝试的患者在手术持续时间≤25分钟的患者中占81.8%（36/44），而在手术持续时间＞25分钟的患者中占37.5%（15/40）。串联闭塞与手术时间相关（P=0.）：32.5%（13/40）的串联闭塞需要的手术时间25分钟，4.5%（2/44）的串联闭塞需要的手术时间≤25分钟。

多因素分析结果显示，采用抽吸优先策略与手术时间≤25分钟相关（调整后OR值4.77，95%置信区间1.15-18.39，P=0.03）。在多变量模型中，取栓术前通过血管成形术和支架置入术治疗的串联闭塞也与手术时间相关（调整后OR值0.07，95%置信区间0.01-0.38，P=0.）。

四、细嚼慢咽——看讨论

以下是文章的几个重要结论：

1.研究报告了由同一名术者在一年内取栓治疗的经验，再通率在采取抽吸优先策略的患者中较高。

2.与支架优先策略相比，直接抽吸有改善首过血管造影结果和缩短手术时间的趋势。

3.需要更多的前瞻性数据来进一步阐述取栓方式对大血管闭塞的急性缺血性卒中患者结局的影响。

五、回味无穷——找不足

研究的局限：

1.研究中的非随机设计不能消除在治疗策略选择中潜在的无意识偏差。

2.研究为小样本回顾性研究，需要前瞻性的更大样本的研究来提供更有力的证据，以尽量减少研究设计中固有的选择偏差。

六、营养吸收——小知识

临床小知识

临床上影响直接抽吸技术成功的因素可以分为以下几个部分：

1.技术因素：吸力、抽吸导管直径、循环抽吸或连续抽吸等。

2.解剖因素：闭塞部位、抽吸导管和血栓角度等。

3.患者因素：年龄、发病时间等。

4.血栓因素：纤维蛋白和红细胞含量等。

统计小知识

观察性研究混杂偏倚的控制方法：

研究设计阶段：

（1）设定一定的入选标准和排除标准限制可能的混杂因素；

（2）组间匹配消除可能的混杂（配对设计、随机区组设计）。

分析阶段：

（1）分层分析

（2）多因素分析

英文小积累

ADAPT（adirect-aspirationfirst-passtechnique）：直接抽吸首次通过技术

eTICI（expandedtreatmentincerebralinfarction）：扩展TICI评分量表

femoralarterialaccess：股动脉入路

文献指引：

DOI:10./neurintsurg--

本文由杨晴雯医师、刘锐医师编译

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