李自成双抗治疗过程中发生出血如何处理OC

双联抗血小板治疗（DAPT）是把“双刃剑”，即可有效降低患者的缺血风险，同时也能增加出血风险。那么，在DAPT过程中发生出血应如何处理？在前段时间召开的第十三届东方心脏病学会议（OCC）上，来自医院心内科的李自成教授从以下几方面对此进行了解答。

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DAPT导致消化道出血的机制

阿司匹林可通过局部和全身作用引起消化道黏膜损伤和出血，如图1。氯吡格雷可通过影响胃肠道黏膜损伤愈合导致修复受损和出血，如图1。

图1阿司匹林及氯吡格雷导致消化道出血的机制

DAPT过程中的出血风险评估及预防

1.出血风险评估

DAPT过程中，可应用CRUSADE评分进行出血风险评估，如表1。≤20分为极低危，21-20分为低危，31-40分为中危，41-50分为高危，＞50分为极高危。

表1CRUSADE评分

2.出血风险预防策略

《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（以下简称“共识”）给出了出血的预防策略。

策略1：合理选择和使用抗栓药物

（1）抗血小板药物的选择

表2抗血小板药物的选择

CURE随机对照试验共纳入了例急性发作24h内的非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，并随机给予阿司匹林+氯吡格雷（mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或阿司匹林单药治疗3-12个月。研究的主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中的复合终点。研究显示，小剂量阿司匹林（30-50mg/d）即可使Cox-1完全失活。阿司匹林剂量增加并不能进一步减少缺血事件。大出血风险随阿司匹林剂量增加而显著增加。NSTE-ACS患者大出血发生率在“阿司匹林+安慰剂组”的三个不同剂量亚组中逐渐递增（P=0.）；在氯吡格雷组亦呈现出同样的递增趋势（P=0.）。

PLATO国际多中心、双盲、随机对照研究共纳入了例急性冠脉综合征（ACS）患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持剂量），或氯吡格雷（-mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）。随访1年显示，替格瑞洛组的心血管死亡、心梗、卒中的累积发生率降低，主要出血风险降低。

GLOBALLEADERS研究的ACS亚组分析显示，单药组（替格瑞洛）较对照组（替格瑞洛+阿司匹林）可显著降低出血的发生率。

（2）非口服抗凝药物应如何选择

表3非口服抗凝药物的选择

（3）抗栓药物联合使用原则

常规上游（如急救车和急诊室）使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）可增加出血风险，不宜推荐。GPI仅限于补救性使用，或当经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中出现无复流、血栓并发症时使用。如需联用GPI，PCI术中使用普通肝素（UFH）的剂量应调整为50-70U/kg。

PCI围术期交叉使用UFH和低分子肝素（LMWH）可增加出血风险，应尽量避免。PCI术后抗凝不能减少死亡和心梗发生率，但可显著增加主要出血风险。因此，PCI术后不推荐常规抗凝治疗，除非存在单独的抗凝指征，如由于房颤、机械瓣膜或左心室血栓适应证，或需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。

策略2：优化介入操作减少血管径路相关出血

共识强调，在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路，以减少穿刺部位出血。

MATRX随机、多中心、劣效性研究（例）显示，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEM）患者中，桡动脉径路较经股动脉径路可降低BARC3-5级出血风险。

策略3：合并房颤的患者PCI术后DAPT应首选双联抗栓方案

图2合并房颤的患者PCI术后的抗栓治疗方案

注：OAC，口服抗凝药物；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗

①OAC：若无禁忌证，新型口抗凝药物（NOAC）优于维生素K持抗剂（VKA）；

②SAPT：P2Y12抑制剂优于阿司匹林；

③氯吡格雷仍是P2Y12抑制剂的首选，但对于高缺血/血栓和低出血风险患者，可考虑使用替格瑞洛；避免使用普拉格雷；

④仅在高缺血/血栓风险和低出风险患者中，才考虑12个月后继续联合使用OAC+SAPT。

策略4.应用质子泵抑制剂预防消化道出血

胃肠出血风险较高者应使用质子泵抑制剂（PPI）减轻消化道损伤并预防出血。建议在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可专虑继续或间断服用。

胃肠出血风险较高者包括胃肠道溃疡或出血病史，长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或波尼松，以及具有下列两项或更多危险因素的患者：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、曲门螺杆菌（Hp）感染、长期饮酒。

ADAPT-DES大规模前瞻性研究（例）随访2年显示，氯吡格雷与PPI联用可降低血小板抑制效果，增加心血管事件风险。

共识强调，部分PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯吡格雷的抗血小板作用。因此，对于服用氯吡格雷的患者，建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物。

PLATO亚组分析显示，替格瑞洛与PPI联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，也不增加主要出血风险。

策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整

PLATO肾功能亚组分析显示，替格瑞洛可显著降低合并慢性肾病（CKD）的ACS患者的心血管事件，且不增加主要出血风险。特殊人群抗栓药物和剂量的调整策略，如表4。

表4特殊人群抗栓药物和剂量的调整

DAPT过程中出血的处理策略

一项研究纳入了例院内接受冠脉造影的ACS患者的研究对比出院后心梗和BARC出血分级对死亡率的影响。研究显示，心梗的死亡相对风险显著高于BARC2级和BARC3a级出血，与BARC3b级出血相当；显著低于BARC3c级出血。

共纳入例房颤患者的研究显示，发生滋扰性出血（小出血）人群的主要出血（大出血）发生率与未发生滋扰性出血人群相当。其中，滋扰性出血被定义为不需要特殊医疗