脊柱医学233常见损伤对脊柱功能影

（1）腰大肌：腰大肌为一长肌，位于脊柱腰部、骨盆两侧缘。起于如下部位：所有腰椎横突的前面和下缘。以5个肌齿分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘。最上面的一束起于第12胸椎体的下缘，第1腰椎体的上缘和二者之间的胸腰椎间盘；最下面的一束起于第4、5腰椎体之间的椎间盘及其相邻边缘。前述肌齿之间腰椎体狭窄部的一系列腱弓。

上4对腰椎间孔与这些肌的附着点之间有重要关系。椎问孑L位于横突前方，肌肉在椎体、椎间盘和腱弓上附着点的后方。因此，腰丛的神经根直接进入该肌；在肌内形成神经丛，其分支从肌的前面和边缘穿出。

腰大肌沿骨盆边缘，行经腹股沟韧带后方和髋关节囊前方，最后汇成一腱止于股骨小转子。其外侧有几乎全部的髂肌纤维汇入该腱。有一大的髂肌腱下囊将该腱与耻骨和髋关节囊分隔，偶尔可与关节腔相通。

变异：腰大肌复杂的椎骨起点有时呈现较小的数目变化。

毗邻关系：腰大肌上界位于后纵隔最下份，膈后方，可与胸膜腔后下界相接触。在腹部，其前外侧面邻接内侧弓状韧带(即腰大、小肌筋膜的弓形增厚)、腹膜外组织和腹膜、肾、腰小肌、肾血管、输尿管、睾丸或卵巢血管和生殖股神经。右侧腰大肌前面尚有下腔静脉覆盖和回肠末段横过；左侧腰大肌前面有结肠横过。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧缘，腰丛埋藏于后部腰大肌内。腰大肌内侧邻接腰椎体和腰血管。沿其前内侧缘有交感干、腹主动脉旁淋巴结。沿腰大肌的骨盆缘与髂外动脉相邻。右侧腰大肌的内侧缘还有下腔静脉覆盖；而左侧腰大肌则位于腹主动脉的后外方。在股部，腰大肌前面是阔筋膜和股动脉；后面是髋关节，两者间隔有一滑模囊；内侧缘是耻骨肌、旋骨内侧动脉、股静脉，后者可与其部分重叠；外侧缘是股神经、髂肌。股神经开始穿过腰大肌纤维，然后位于髂肌和腰大肌之间的沟内。

腰丛分支多数从腰大肌腹部外侧穿出，自上而下依次是：髂腹下神经，髂腹股沟神经，股外侧皮神经和股神经；部分从肌前外侧面穿出组成生殖股神经；从肌内侧缘穿出的分支是闭孔神经和副闭孔神经及腰骶干上根。血液供应：腰大肌的血供来源于腰动脉，有时还有腰最下动脉；肾动脉一些小细支；髂总动脉；髂外动脉；髂腰动脉的腰支；有时有闭孔动脉和旋股内侧动脉分支。

神经支配：由腰神经前支支配。

作用：既往的记载都认为，腰大肌和髂肌一起作用，其结合作用参见髂腰肌。有作者通过实验论证了腰大肌对腰曲形成的重要作用机制，是腰曲形成和稳定以及病理改变主要的肌力所在，详后叙述。

损伤：腰大肌损伤，可导致腰椎侧弯，腰曲改变。

(2)竖脊肌(骶棘肌)：是复杂的肌肉，位于脊柱两侧的沟内，其延长部达胸、颈水平，在胸腰部，其表面有胸腰筋膜及下方的下后锯肌覆盖，而上方位于菱形肌及夹肌的深面。它在脊柱两侧不同平面形成了大小不等的肌、腱群。在骶部，该肌细小呈“u”型，愈近附着点处，腱性成分愈多，愈强韧。在腰部，该肌扩展增大形成一相当厚的肌隆起，在活体上易于摸到。其外侧缘靠近腰背外侧沟。在肋角处横越肋骨上行至胸背部，初始先向上外，然后垂直，最后向上内走行，直至被肩胛骨掩盖。

竖脊肌起于一宽厚的肌腱前面，靠近“u”型腱内侧，该肌上行过程中附着于骶正中嵴、腰椎、第ll与12胸椎的棘突及其棘上韧带。在靠近“u”型腱的外侧处，该肌附于髂嵴背内侧面和骶外侧嵴，在此处和骶结节韧带和骶髂后韧带融合。部分纤维可与臀大肌、多裂肌相延续。肌纤维在上腰部可分为三个纵柱：外侧的颈髂肋肌，中间的最长肌，内侧的棘肌。每一纵柱又可分为以表4-2竖脊肌的三个纵柱

损伤：竖脊肌损伤，可致腰椎关节紊乱、椎间盘突出、脊柱侧弯、腰曲紊乱。

（3）斜方肌：是覆盖在颈和胸上部背面的三角形扁肌。两块斜方肌构成菱形，并由此而得名。外侧角在肩峰，上角在枕外隆凸和上项线，下角在第12胸椎的棘突。每块肌都附于上项线的内l／3，枕外隆凸，项韧带，从第7颈椎向下到第12胸椎的全部棘突和棘上韧带。上部肌纤维向下，下部肌纤维向上，中部肌纤维水平，然后向外汇合止于肩部。上部的肌纤维止于锁骨的外侧1／3后缘；中部肌纤维水平，然后向外汇合止于肩部。上部的肌纤维止于锁骨的外侧1/3后缘；中部肌纤维止于肩峰内侧缘和肩胛冈嵴的上唇；下部肌纤维在肩胛冈内侧端光滑的三角形平面上形成滑动的腱膜，附于肩胛冈外侧端的结节上。枕骨上的起点为纤维板状，该板也连于皮肤；从第6颈椎到第3胸椎骨处，形成三角形的腱膜附着于椎骨棘突。第3胸椎以下是以较短的腱性纤维附着。

变异：斜方肌在锁骨上的止点范围有变化，有时达锁骨的中1／3，偶尔与胸锁乳突肌融合。椎骨的附着点有时只到第8胸椎棘突。枕骨的附着点可以缺如，颈部和背部的肌纤维偶尔有分离。

血液供应：斜方肌的血供来源于颈部浅动脉或颈横动脉的浅支；肩胛上动脉的肩峰支；肋间后动脉的背侧穿支。

神经支配：副神经是主要的运动神经，其中也含有来自第3、4颈神经前支的本体感觉纤维。

作用：斜方肌与其他肌协同起稳定肩胛骨的作用，在臂的运动中控制肩胛骨并维持肩的高度和平衡，在不负重的臂，肌电活动最小；斜方肌上部纤维的负重能力特强，与肩胛提肌一起上提肩胛骨并使肩胛骨向颈部脊柱靠拢；斜方肌与前锯肌一起可使肩胛骨向前旋转，以使臂上举过头；与菱形肌一起可使肩胛骨回缩向脊柱靠拢。当肩固定时，斜方肌可使头颈向后外侧屈。斜方肌、肩胛提肌、菱形肌和前锯肌联合作用可使肩胛骨产生多种旋转。

损伤：斜方肌损伤，轻者肩背痛，甚者颈椎关节紊乱，胸椎侧凸。

(4)肩胛提肌：呈扁带状，其腱束起于寰椎和枢椎的横突及第3、4颈椎横突后结节，斜向下方，止于肩胛骨内侧缘的上角和肩胛冈内侧端之问的骨面。Bhari—hoke和Gupta曾描述该肌肩胛骨端分为两束，在肩胛骨上角正上方部分融合。后束以腱膜止于冈上窝的肩胛骨内侧缘背面。前束形成2～3cm宽的筋膜，止于前锯肌筋膜鞘，并与前锯肌止点的腱膜共同包绕肩胛骨上角。前束向下变为细腱止于肩胛冈根部平面的肩胛骨内侧缘的肋面。

变异：肩胛提肌在脊椎骨上的附着点及肌束数目变化较大。该肌也可有肌束附着于乳突、枕骨、第1或第2肋、斜角肌、斜方肌和后锯肌。

血液供应：肩胛提肌的血液主要来自颈横动脉和颈升动脉，肌肉的椎骨端由椎动脉的分支供应。

神经支配：由第3、4颈神经的直接分支及第5颈神经通过肩胛背神经支配。

作用：菱形肌和肩胛提肌协助其他肩胛肌控制肩胛骨的位置和运动。菱形肌与斜方肌一起使肩胛骨向脊柱靠拢，使肩关节后伸。与肩胛提肌和胸小肌一起可旋转肩胛骨、降肩。当颈部脊柱固定，肩胛提肌和斜方肌一起作用，可上提肩胛骨或支第一章脊柱功能解剖

（5)颈最长肌：位于胸最长肌的内侧，以长而薄的扁腱起于上4或5位胸椎的横突，主腱止于第2～6颈椎的横突后结节。

（6)头最长肌：位于颈最长肌和头半棘肌之间。其腱起于上位4-5胸椎横突及下位3-4颈椎的关节突，于胸锁乳突肌和头夹和头夹肌深面止于乳突的后缘。在其上端处常有一横行的腱划。

神经支配：颈最长肌由下位颈神经、胸神经、

作用：胸最长肌和颈最长肌可使脊柱向后及啦脸转向同侧。

(7)胸腰筋膜：又称腰筋膜，覆盖于背部深屈肌和躯干肌表面。向上经上后锯肌的前方延伸至项部颈深筋膜浅层。在胸部，胸腰筋膜形成一薄的纤维层覆盖脊柱的伸肌，并将其与脊柱至上肢的肌分开。内侧附于胸椎棘突，外侧附于肋角。在腰部，胸腰筋膜为三层，后层附于腰椎棘突和骶正中嵴及棘上韧带。中层内侧附于腰椎横突尖和横突间的韧带，下附于髂嵴，上附于第12肋下缘及腰肋韧带。前层覆盖于腰方肌表面，内侧在腰大肌外侧部后方附于腰椎横突前面；向下附于髂腰韧带及邻近的髂嵴；向上形成外侧弓状韧带；后层和中层在竖脊肌外侧缘汇合后，在腰方肌外侧缘处再与前层汇合，从而形成腹横肌的腱膜性起点。

(8)头下斜肌：在两块斜肌中为较大的一块，起自枢椎棘突的外侧面和邻近的椎板上部，向外上止于寰椎横突下外侧面。

作用：使面转向同侧。依靠寰椎横突的长度和作用力线近似水平的优点，该肌工作时具有相当大的力学优势。

(9)头上斜肌：以腱性纤维起于寰椎横突的上面，随其向后上方上升而变宽，并止于枕骨上、下项线之间，头半棘的外侧，头后大直肌的止点的浅面。

作用：使头向后及同侧屈。作为姿势肌，头上斜肌和两块头后肌可能比其作为原动肌更重要，但用直接观察法来证实这一点是困难的。

神经支配：所有枕下肌均由第l颈神经后支支配。

(10)枕下三角：枕下三角的上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌。三角内侧份由头半棘肌深面的一层致密的脂肪组织覆盖；外侧份位于头最长肌，有时还有头夹肌深面，两者均遮盖头上斜肌。三角的底由寰枕后膜和寰椎后弓构成；椎动脉和第l颈神经的后支位于寰椎后弓上面的沟内。

损伤：头上下斜肌及枕下三角部肌肉损伤，多见寰枢关节错位，有后枕不适、疼痛或牵涉偏头痛等。

(11)肋提肌：肋提肌是强健肌束，每侧12块，起于第7颈椎和第l。1l胸椎横突尖。与肋间外肌后缘平行，斜向下外止于其起点下方肋骨的肋角和肋结节之间的外面和上缘。又称肋短提肌，下4位肌每一块肌又分为二束，一束的附着点如上所述，另一束下降止于起点以下第2个肋称为肋长提肌。

作用：肋提肌提肋，但它们在呼吸运动中的重要性尚有争议；有人认为它们也可作为脊柱的旋肌和侧屈肌，以其在肋骨上的附着点为固定端，使脊柱旋转和侧屈。

(12)大菱形肌：是一块菱形扁肌，其肌腱起自第2～5胸椎棘突和棘上韧带，肌纤维行向外下止于肩胛冈根部与肩胛骨下角间的肩胛骨内侧缘。大部分肌纤维常先止于上述两点间的肌腱带，再由腱膜与内缘相连；有时腱带与腱膜不完整，有些肌纤维则直接止于肩胛骨。大菱形肌(以及小菱形肌、肩胛提肌和前锯肌)的止点范围可较广泛；有些肌纤维或纤维束可褶皱或伸展至肩胛骨靠近内侧缘的背面和肋面附着。。

(13)小菱形肌：是一块圆柱状的小肌，起于项韧带下部和第7颈椎及第1胸椎的棘突，止于肩胛冈内侧端平滑的三角平面的底，在此处小菱形肌的背腹层纤维包绕肩胛提肌的下缘。小菱形肌的背层在肩胛提肌的背外侧和下方止于三角面的边缘，腹层宽而强健，其边缘达肩胛提肌内下方2～3cm处，在此小菱形肌和前锯肌的筋膜紧密的融合在一起。小菱形肌与大菱形肌常常是分开的，偶尔两肌重叠合为一体。

变异：菱形肌在椎骨和肩胛骨上的附着点常有变异，可有一肌束从小菱形肌的上缘伸至枕骨，有时称枕骨菱形肌。

血液供应：菱形肌由肩胛背动脉或颈横动脉的深支和5～6条上位肋间后动脉的背部穿支供应。

神经支配：菱形肌由颈4、5神经发出的肩胛背神经的分支支配。

损伤：大小菱形肌损伤可致胸背痛、肩胛胀痛，易致上部胸椎侧凸，继发颈胸段椎体旋转，颈曲紊乱。

（文本选自百川脊柱医学系列丛书之《脊柱健康的机制和功能》节段，作者：黄开斌）

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