病例分享糖尿病患者前向联合逆向PCI技

　『推荐理由』该患者因心前区不适1年余入院，诊断为冠心病不稳定型心绞痛。该患者有糖尿病史6年余。造影结果示：LAD近段狭窄30%，中段狭窄70%；LCX中段完全闭塞，远端经LAD逆向供血显影。RCA近段完全闭塞，末段经左冠脉逆向供血显影。造影后向患者家属讲明病情，建议患者行CAGB，因患者年轻，沟通后决定尝试介入治疗。该病例冠脉病变复杂，手术操作复杂，血小板高反应性比例高，血栓风险高，建议选择抗血小板程度强，较少发生抵抗的新型抗血小板药物。术后继续予替格瑞洛抗血小板治疗，患者心前区不适症状完全消失。病史资料（男性，46岁，60KG）

就诊时间：年11月。

主诉：因心前区不适1年余入院。

现病史：患者1年前夜间休息时自觉胸部不适，无胸痛、心慌、出汗，几分钟后自行缓解，此后间断发作上述症状伴乏力，与活动无明显相关，均可自行缓解，未予重视。年11月7日体检时发现心电图T波改变，为行进一步治疗来我院就诊。

既往史：糖尿病病史6年余，目前“拜糖平50mgtid”，血糖控制尚可。否认高血压病病史。

危险因素：糖尿病。

体格检查：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：GLU7.15mmol/LLDL1.92mmol/L心梗三项未见明显异常凝血系列未见明显异常血常规未见明显异常。

入院心电图：

彩色超声诊断报告：左房32mm,左室44mm，右房29mm×44mm，右室18mm，室间隔11mm，左室后壁8mm，房室间隔连续完整，室壁动度正常。各组瓣膜形态、结构及开放未见异常。LVEF:74%结论：二尖瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉瓣返流（轻度）左室充盈异常。

初步诊断

初步诊断：1：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2：2型糖尿病

给药情况：阿司匹林，75mg，口服，QD；替格瑞洛（倍林达），90mg，口服，BID；阿托伐他汀，20mg，口服，QN；美托洛尔（倍他乐克缓释片），35.mg，口服，QD；曲美他嗪，20mg，口服，TID；阿卡波糖，50mg，口服，TID。

冠脉造影

造影时间：入院后第三天

造影（1）：LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄30%，中段狭窄70%；LCX中段完全闭塞，远端经LAD逆向供血显影。RCA近段完全闭塞，末段经左冠脉逆向供血显影。

造影结论及应对策略：LM未见明显狭窄；LAD近段狭窄30%，中段狭窄70%；LCX中段完全闭塞，远端经LAD逆向供血显影。RCA近段完全闭塞，末段经左冠脉逆向供血显影。造影后向患者家属讲明病情，建议患者行CABG，因患者年轻，沟通后决定尝试介入治疗。

手术过程

第一次手术：入院后第三天

过程1说明：右桡动脉入路，6FSAL1.0指引导管置于RCA开口，在微导管支持下尝试送PILOT50导丝到达远端，不能确定导丝在真腔，微导管不能通过闭塞段，送另一根PILOT50导丝未能通过闭塞处，造影示RCA可见造影剂外渗，考虑冠脉穿孔三型。

过程2说明：送Runthough导丝到达右冠闭塞端，以1.2×12mmMINITREK12atm压力膨胀封堵，造影示远段未见造影剂外渗，撤掉球囊后仍有造影剂外渗。

过程3说明：送微导管到右冠闭塞端，经微导管缓慢注射明胶海绵颗粒稀释液2.0ml，造影示未见造影剂外渗，冠脉穿孔封堵成功。

第二次手术：入院后第九天

过程1说明：右桡动脉入路，冠脉造影同第一次造影结果。

过程2说明：XB3.0指引导管置于左冠开口，PILOT50导丝在1.5x15mmApex球囊支持下通过LCX闭塞处到达远端，以1.5x15mmApex球囊于狭窄处预扩张。

过程3说明：于狭窄处置入2.5X32mmPRUMS支架一枚，重复造影，支架内无残余狭窄，TIMI血流3级。

第三次手术：年3月

过程1说明：穿刺右桡动脉及右股动脉，分别置6F鞘管，SAL1.0指引导管到达右冠状动脉口，EBU3.5指引导管到达左冠状动脉口，Runthrough导丝到达LAD第二间隔支远段，送cmFinecross微导管至第二间隔支，经微导管注入造影剂显示此侧枝循环到达右冠远段。

过程2说明：更换SION导丝通过微导管进第二间隔支到达右冠状动脉远段，微导管造影验证导丝在右冠远端真腔。

过程3说明：进SION导丝至右冠闭塞处远端，跟进微导管回撤SION导丝，更换Miracle3导丝通过右冠闭塞处到达右冠开口，进入右冠SAL指引导管内。

过程4说明：逆向Finecross微导管送至SAL指引导管内，通过右冠Runthrough导丝，送cmFinecross微导管，在SAL指引导管内与逆向微导管对接，将右冠正向Runthrough导丝通过正向微导管送入逆向微导管后到达右冠脉远段。

过程5说明：回撤逆向微导管及导丝，跟进前向微导管，左冠脉造影显示侧枝循环正常无损伤，经右冠正向Runthrough导丝由远及近以1.5X1.5mmApex球囊先后扩张，再用2.5X1.2mmApex球囊由远及近先后扩张。

过程6说明：RCA近中段闭塞处置入2.75×38mmPromus支架1枚。

过程7说明：送3.0×15mmNCTREK球囊于支架内后扩张数次，造影示支架内无残余狭窄，TIMI血流3级。

术前术后对比：

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林，75mg，口服，QD；替格瑞洛（倍林达），90mg，口服，BID；阿托伐他汀，20mg，口服，QN；美托洛尔（倍他乐克缓释片），35.mg，口服，QD；曲美他嗪，20mg，口服，TID；阿卡波糖，50mg，口服，TID。

术后检查：

术后随访：术后患者心前区不适症状完全消失。

病例总结

病变特点及应对：该患者冠脉病变复杂，多次手术操作复杂，合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；建议选择抗血小板程度强，较少发生抵抗的新型抗血小板药物。冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）被认为是冠脉介入治疗的最后堡垒，采用常规前向PCI技术开通冠状动脉慢性完全闭塞病态（CTO）成功率较低。随着技术与器械的发展进步，采用逆向PCI技术开通慢性完全闭塞病变（CTO）,可使其成功率上升至90%。

用药经验：替格瑞洛服用后30分钟可达到约40%的血小板活性抑制，从药代学上显著优于氯吡格雷；其次，替格瑞洛的作用力度更强，药效学上替格瑞洛对血小板活性抑制度可达80%，PLATO研究的临床结果也优于氯吡格雷。患者对替格瑞洛药物的反应一致性较好。因代谢、基因型等种种原因，使得患者对氯吡格雷反应敏感性存在较大差异，由此所导致的临床结果医师常常难以把握。而使用替格瑞洛，临床医师更容易确定其有效性。对于那些复杂病变、左主干病变、植入多个支架患者以及急诊PCI术等，我们中心根据情况优先选择应用替格瑞洛。

医师介绍

由倍安，医院（青岛院区）心内科副主任，主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士。

卫生部冠心病介入基地导师，中国心脏重症专家委员会委员，山东省心血管介入医师协会副主任委员，山东省急诊医学胸痛学组组长，山东省心血管疾病介入诊疗技术质量控制专家委员会委员。擅长冠心病的介入诊治以及高血压、高血脂、心律失常、心力衰竭的药物治疗。

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