天坛周记左大脑中动脉短期闭塞后血管内介入

作者:吴岩峰，王现旺，李红闪，韩明，李强，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁

首都医科医院

闭塞性颅内动脉病变是否能实施血管内介入再通治疗，取决以下几个方面：闭塞时间较短；评估闭塞长度小于10-15mm；闭塞段远端有正常血管床。本周我们汇报1例左大脑中动脉M1段短期闭塞后成功再通的诊疗过程。

病情信息

患者，男性，54岁，主因“言语不利4月”入院。4月前无明显诱因出现言语不利(运动性)，伴头昏，右侧肢体乏力、麻木，持续数分钟后自行缓解。至当地卫生院输液治疗。后言语不利反复发作，同时伴有反应迟钝，每隔7-10天发作一次，每次持续数分钟自行缓解。2医院就诊，查头颅CTA示左大脑中动脉重度狭窄（图1）。

图1

予拜阿司匹林、他汀类药物治疗，仍有症状反复。现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往：高血压病、吸烟和饮酒史，已戒烟酒4个月。

入院查体：BP/80mmHg。神经系统查体：不完全性运动性失语，右侧鼻唇沟略浅，伸舌略偏，四肢肌力5级，肌张力正常。

入院查血栓弹力图：AA%，ADP78.2%。LDL：3.92mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日）等治疗。

入院查CTA示：左大脑中动脉M1段起始部以远闭塞，闭塞远端血管分支经侧支代偿显影（图2）。

图2

CT灌注：左额颞顶叶、脑岛、基底节及放射冠区可见大片状异常灌注区，CBF降低、CBV局部升高，MTT、TTP延长（图3）。

图3

头颅MRI：DWI左侧侧脑室体部及三角区旁可见多发点片状高信号，相应ADC值等高，考虑左侧侧脑室体部及三角区旁亚急性期脑梗死（图4）。

图4

高分辨核磁共振：左侧大脑中动脉水平段局部管壁增厚闭塞，可见等T1信号，PDW序列可见点状/条状等高信号。增强扫描左大脑中动脉水平段局部及上下干起始处管腔明显强化，左侧大脑中动脉水平段走行区脑底面脑膜明显线状强化。考虑左侧大脑中动脉闭塞，局部管壁明显强化（图5）。

图5

DSA示:左大脑中动脉M1段中段闭塞，动脉晚期可见远端血管经同侧前动脉通过软膜支代偿显影。后循环可见左椎优势，左大脑后动脉通过软膜支代偿左大脑中动脉供血区域供血，但代偿不充分（图6、7、8）。

图6

图7

图8

术前讨论

1.患者左大脑中动脉M1段慢性闭塞，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有证据的闭塞时间不超过2个月。灌注CT示相关低灌注。综合影像学提示闭塞远端有正常血管床，有血管内介入开通治疗指征。

2.治疗策略：拟用微导管协助微导丝通过闭塞段至左大脑中动脉闭塞段远端，小球囊预扩张基础上置入自膨式支架。

3.相关风险：开通失败，夹层或血管破裂，急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，6F导引导管至左颈内动脉C2段远端，Synchro微导丝（0.″，cm）与Echelon-10微导管同轴越过闭塞段，放置在M2段下干（图9,10）。

图9

图10

交换技术更换置入Transend（0.″，cm）微导丝，沿微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×20mm）、Gateway球囊（2.0mm×9mm）预扩张两次，第二次扩张后见闭塞段远端分支尽数显影（图11）。

图11

沿微导丝送入SelectPlus微导管至M2段下干，放置Enterprise支架（4.5mm×28mm）,予以（2.0mmx9mm）球囊后扩一次，造影示支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图12）。

图12

术后查体同前。术后第二日复查头颅CTA及CT灌注正常（图13,14），患者查体正常。

图13

图14

总结

1.对于症状性颅内动脉慢性闭塞病例，需要结合临床和影像检查结果综合评估，以判断闭塞时程的长短，闭塞段解剖情况（长度及有无成角），闭塞段远端血管床正常与否，在此基础上再考虑使用合适的技术和器械进行干预。

2.类似病例的具体干预流程，有经验的术者可能会有不同的经验和体会，但安全和好的远期疗效应是大家共同的追求。

3.本例的远期疗效如何，我们会后续随访予以汇报。

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