新英格兰杂志新鲜髋部骨折的处理

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目前，髋部骨折是造成残疾的十大因素之一，全世界每年有万人发生髋部骨折。亚洲是世界上人口最多的区域，随着老龄化的发展，预计到年，亚洲骨质疏松性骨折患者将占到世界的一半，对于髋部骨折我们应该如何处理呢？

在年的新英格兰杂志上，美国学者AminNH就发布了一篇综述，从循证证据上提出了相关治疗策略和方法。现将主要内容编译如下，和大家一起学习。

治疗策略和循证证据

对于髋部骨折的治疗需要考虑手术和围手术期处理等多个方面。目前已经确认年龄、男性、合并疾病、社会经济条件、痴呆、居住养老院是导致髋部骨折患者中短期内死亡的危险因素。而且，有很多因素是无法改变的。

图1.根据骨折部位、骨折移位推荐的髋部骨折治疗策略

手术治疗

外科医生在治疗新鲜髋部骨折时需要面临3个重要选择。考虑手术吗？这个需要结合患者的健康情况，如果患者情况允许，多久应该进行手术，选择什么手术方式？这些都需要考虑骨折部位、骨折移位程度和患者的生理情况来决定。

除非患者健康情况很差，术中死亡的风险很高或者是手术护理比较困难，那么对于绝大多数髋部骨折都应进行手术治疗。在一项单中心回顾性研究中，和手术治疗的患者相比，髋部骨折非手术治疗的患者1年内死亡的风险要高4倍，2年内死亡风险要高3倍。

在另外一项回顾性研究中，和早期活动的患者相比，非手术卧床的患者30天内死亡的风险要高3.8倍。但是研究者发现那些因健康无法手术治疗但早期活动的患者，和手术治疗的患者相比，死亡率没有显著差异。

手术时机

指南建议对于髋部骨折应在骨折后48小时内手术，该建议是来源于一些观察性研究，越早手术患者功能恢复越好。此外，髋部骨折带来的例如疼痛、制动等变化也会造成感染、血液高凝状态、代谢的改变，因此需要早期手术。最新研究表明，从入院到手术的时间缩短到6小时会明显降低术后30天内的并发症。

在一项Meta分析中（例患者，例死亡），将ASA麻醉评分、年龄、性别进行校正后，和晚期手术相比，早期手术（≤24小时）可明显降低死亡率。未对混杂因素进行校正的情况下，早期损伤也可以降低院内肺炎的发生率。但是，需要注意，对于入院时身体条件很差的患者，手术很有可能被延迟，他们更容易死亡，这是一个很关键的混杂因素。

图2.髋部骨折示意图

股骨颈骨折

股骨颈骨折的手术治疗包括内固定（多枚空心螺钉、单枚粗螺钉、滑动髋螺钉）和关节置换（半髋或全髋）（图2）。内置物的选择很大程度上取决于骨折的移位情况和患者的身体情况。骨折移位程度越大，也就越有可能损伤股骨头关键血供，通常是旋股外动脉和旋股内动脉。

关节囊内的出血还对造成填塞，从而影响股骨头静脉微循环，导致股骨头缺血性坏死和骨不连。因此，手术决策需要考虑通过解剖复位、稳定固定、囊内减压来恢复股骨头血供。

图3.股骨颈骨折治疗

对于无移位型骨折（GardenI型和II型），可以选择内固定。无论患者年龄大小，一些小型随机研究显示，多枚松质骨螺钉和单枚滑动螺钉的临床疗效相似。最近一项大规模的临床研究（FAITH项目）纳入了例股骨颈骨折（例无移位骨折，例移位型骨折），将患者随机分配进行多枚空心螺钉或滑动髋螺钉固定，不同内固定组在术后2年的再次手术发生率无显著差异。但是，亚组分析显示，骨折移位、骨折位于股骨颈基底部以及骨折线更加垂直时，滑动髋螺钉固定组患者的临床效果更好。

而在实验室研究中，对于股骨颈骨折，和多枚松质骨螺钉相比，滑动髋螺钉的生物力学性能更好。

对于65岁及以上因低能量外伤导致的移位型粉碎性股骨颈骨折，一般优先选择关节置换术而不是内固定。在一项纳入14篇随机对照研究（例患者）的Meta分析中，比较了65岁以上患者内固定和关节置换的疗效，关节置换组的再次手术率要明显低于内固定。内固定组再次手术的发生率在10%到48.8%之间，原因主要是骨折不愈合和股骨头坏死。半髋和全髋置换组患者术后1年的功能情况以生活质量要明显优于内固定。

在一项纳入例患者的长期随访随机对照研究中，在术后17年时，全髋置换组的Harris髋关节评分要优于内固定。但是关节置换也有它的缺陷。一项Meta分析显示关节置换组的感染风险要高于内固定。而且关节置换也会有脱位的情况。

在进行关节置换时，选择半髋还是全髋目前还未达成共识。一项纳入14项研究（例患者）的Meta分析显示，全髋置换再次手术的风险要低于半髋置换。但是该结论效能受到纳入研究信息不全的制约。

全髋术后12个月到48个月时髋关节的功能情况也要优于半髋，但是全髋关节脱位的风险要明显高于半髋。目前有一项纳入例移位型股骨颈骨折患者的大型随机对照研究（HEALTH）正在进行，比较全髋和半髋的疗效。

在移位型股骨颈骨折中，很少采用内固定进行治疗，但它也具有一些优势，例如微创、降低感染风险，适合一些存在其他情况的患者。年轻高能量损伤的患者（例如交通事故伤），无论骨折移位如何，通常采用内固定进行治疗，因为关节假体不太可能持续使用超过20年。对于移位型股骨颈骨折内固定而言，一个关键要素就是在置入螺钉或者钢板之前必须准确复位，复位不良时导致后期内固定失败的危险因素。

转子间骨折

因为股骨头血供通常完好，转子间骨折通常采用内固定进行治疗，采用滑动髋螺钉或髓内钉进行固定。对于稳定型转子间骨折，随机对照研究未发现不同内固定后功能存在差异，但是和髓内钉相比，滑动髋螺钉的费-效更好，更划算。

对于不稳定型骨折（例如，后内侧大骨块）以及反转子间型骨折，通常采用髓内钉固定。一项纳入8项随机对照研究（例患者）的Meta分析显示髓内钉可以改善患者活动功能。

转子下骨折

虽然转子下骨折是最少见的髋部骨折，但因为骨折块不稳定，它们带来了特殊的挑战，内固定的失败率可以高达35%。在长期服用双磷酸盐和新型抗骨吸收药物的患者中，还会出现罕见的转子下骨折（所谓的非典型股骨骨折）。在一项纳入例转子下骨折的Meta分析中，和髓外钢板和螺钉相比，髓内钉固定可以明显降低二次手术发生率和骨不连发生率。

虽然和钢板、螺钉相比，髓内钉固定后1年的死亡率和总体功能情况相似，但是对于绝大多数老年转子下骨折以及非典型股骨骨折而言，髓内钉已经成为常规选项。

围手术期治疗

总体而言，和骨科常规治疗相比，在老年病房开展多学科治疗可以明显改善患者运动、日常生活能力以及生活质量。尽管强烈建议进行早期主动的活动，但是髋部骨折在术后数个月内还会存在活动障碍。其他治疗还包括预防静脉血栓和感染，评估和预防骨质疏松，需要常规补充钙和维生素D。在骨折后即刻服用双磷酸盐以减少继发骨折的风险，并无结果显示双磷酸盐会危害骨折愈合。

参考文献：AminNH,HutchinsonHL,SanzoneAG.ManagementofAcuteHipFracture[J].NEnglJMed,,(10):.

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