邓跃林笔谈VAECMO在心源性休克中

　

作为顽固心源性休克的挽救性治疗措施,VA-ECMO这一临时循环支持(TCS)技术在临床中应用越来越多。随着适应症数量的增加，VA-ECMO已经成为严重或者顽固性休克患者一线的临时循环支持手段，这些适应症包括急性心肌梗死(AMI)、爆发性心肌炎、慢性心肌病的急性失代偿、心脏骤停等。

VA-ECMO治疗的目的

●心脏恢复的过渡治疗（bridgetorecovery,BTR）

●心脏移植的过渡治疗(bridgetotransplantation,BTT)

●其他循环辅助装置的过渡治疗（bridgetobridge，BTB)

●决策前的过渡治疗（bridgetodecision，BTD)

启动VA-ECMO治疗的时机

根据InteragencyRegistryforMechanicallyAssistedCirculatorySupport(INTERMACS)分型，对于INTERMACSⅠ型或Ⅱ型的患者，可考虑VA-ECMO支持(10)。

●INTERMACSⅠ型：心源性休克，重要脏器和组织存在低灌注（如患者存在意识障碍；尿量小于0.5ml·kg﹣1·h﹣1；或难以纠正的代谢性酸中毒等）。

●INTERMACSⅡ型：在大剂量血管活性药物支持下，血流动力学或生理指标进行性恶化如SBP小于90mmHg或MAP小于60mmHg；左房压或肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)大于20mmHg；或CI小于1.8L·min﹣1·m﹣2等。

VA-ECMO的禁忌证

●不可逆的心、肺病变，同时没有心脏移植和安装心室辅助装置的可能。

●颅内出血。

●不可逆的中枢神经系统损伤。

●长时间的心肺复苏，尤其是不确切的心肺复苏。

●终末期多器官功能衰竭。

VA-ECMO建立路径

●股静脉-股动脉插管：该路径是VA-ECMO最常用的血管通路，较其他路径体表解剖定位简单，而且周围没有毗邻的重要血管、神经、脏器，可以通过外科切开或经皮穿刺（常规超声引导）建立(11)。该路径具有快速、微创的优势。

●股静脉-腋动脉插管：在股动脉插管失败或不适合股动脉插管的情况下（如合并主动脉瘤或主动脉夹层），可以选择股静脉-腋动脉插管。该路径也适用于股静脉-股动脉插管后出现Harlequin综合征（南北综合征）的补救策略，能明显改善上半身躯干的缺氧状态。这种插管模式需要相对复杂的外科操作，可能导致出血或上肢神经损伤，需由专业的心脏外科或血管外科医师协助插管(12)（图1）。

血流动力学管理

●组织灌注

人体的净氧合状态是由机体和VA-ECMO两个系统的氧合和氧输送功能共同决定的。氧输送=（自身心输出量×自身动脉血氧含量）+（ECMO流量×膜肺动脉血氧含量）。目前VA-ECMO中最常选择使用股动脉插管。当心功能较差（有或无良好的肺功能）时，两个系统的血流汇合平面更为靠近主动脉根部，主要由逆行的ECMO血流为主动脉弓部血管提供富氧血，以确保冠脉和脑循环氧供充足。心肌功能的恢复会使汇合平面沿着主动脉向远处推进，逐步由自身心输出量来提供冠脉和脑循环灌注。因此，在股动脉插管时，应常规监测右上肢的氧饱和度和动脉血气。动脉血乳酸是反映组织缺血缺氧、疾病严重程度的重要指标，也是预后不良的标志，动态

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