鼻端SMAS组织的解剖研究及其在鼻尖整形

目的：分析鼻端SMAS组织的解剖学基础，并观察其在鼻尖整形术中的应用效果。方法：选择8例成年尸体头部标本，标本使用10%甲醛溶液固定、红色乳胶经桡动脉及股动脉联合灌注。肉眼解剖尸体，观察各个层次并拍照。模拟临床手术，将鼻端SMAS组织折叠置于鼻尖，观察效果。对使用鼻端SMAS组织进行鼻尖整形患者的临床资料，观察患者整形前后效果对比和术后感染发生率。对患者进行半年随访，观察患者半年内并发症及鼻尖形态。结果：鼻端SMAS组织包括大翼软骨、鼻侧软骨表面SMAS，解剖实验证实鼻端SMAS置于鼻尖可增加鼻尖厚度。临床实验显示术后鼻尖抬高，患者对整形效果均表示满意，术后无感染发生；术后6个月内鼻尖形态自然美观，未出现鼻尖发红、萎陷等不良反应。结论：鼻端SMAS组织用于鼻尖整形术的效果显著，术后鼻尖更加自然，鼻尖外漏发生率低，值得临床应用推广。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1解剖资料：①仪器设备：外科手术器材、石蜡包埋和切片机、HE染色机、光学显微镜、照相机；②试剂：标本固体液；包埋石蜡；HE染色试剂盒；③实验对象：选择8例成年尸体头部标本，标本使用10%甲醛溶液固定、红色乳胶经桡动脉及股动脉联合灌注；尸体解剖均在解剖室实验室完成。

1.1.临床实验资料：选取47例行单纯鼻尖整形术患者，男性3例，女性44例。年龄19～5岁，平均（8.6±10.3）岁。单纯鼻尖地平7例，伴鼻背低平16例，伴比鼻翼肥大4例。

1.方法

1..1解剖方法：①肉眼解剖鼻端，使用颜料笔标记解剖范围：鼻根沿鼻两侧向下至鼻翼外侧，沿鼻背正中标记切口线，使用外科手术器械分层解剖鼻端组织，观察鼻端组织并拍照；4例以鼻正中线切口为界，鼻右侧单侧分层解剖；4例双侧解剖；②模拟临床鼻尖整形手术，将鼻端SMAS组织折叠置于鼻尖，观察效果；③取鼻端SMAS组织及鼻背筋膜，做石蜡包埋、切片、HE染色处理。

1..鼻尖整形术：患者主要接受鼻尖整形美容为主，根据患者病症使用其它手术方法。手术操作如下：使用0.5%利多卡因+肾上腺素（1:0万）局部浸润麻醉，从鼻外入路进行手术，及鼻小柱侧边mm厚度边界切开，并于最窄部位做V型切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿SMAS表面分离，直至鼻侧软骨和鼻骨结合部位，两侧分离至鼻翼软骨外侧脚外4mm，充分游离皮瓣；使用手术钳夹住皮瓣，向上翻转，使鼻翼软骨及侧鼻软骨表面与SMAS组织完全分离，并充分暴露大翼软骨。经大翼软骨钝性分离鼻腔软组织。完全游离大翼软骨后，于穹窿出进行水平褥式缝合（5-0尼龙线），调整缝合线松紧度，使鼻尖向上抬高。折叠SMAS组织，使用V-Y推进缝合方式将SMAS组织缝合于鼻尖，确保鼻小柱无张力，并延长鼻小柱。根据患者的其它情况，对其它鼻部畸形问题进行校正。术后使用碘仿鼻管和热成型塑料固定鼻部，术后3d持续服用抗生素预防感染治疗，术后7d拆线。

.1解剖结果

.1.1第一种解剖方法，如图1～4所示。

图1切开鼻背皮肤，暴露皮下组织图切开皮下组织，暴露SMAS组织

图3鼻大翼软骨表面组织图4去除鼻大翼软骨表面组织后的鼻大翼软骨

.1.第二种解剖方法，如图5～10所示。

图5切口设计图6切开皮肤显露皮下组织

图7鼻尖方向分离皮下组织图8分离鼻背筋膜及鼻端SMAS组织

图9鼻背筋膜及弊端SMAS组织图10鼻背筋膜复位

.1.3临床手术模拟效果：见图11～1。

图11鼻端SMAS组织置于鼻端图1左侧位观察效果

.1.4切片结果：鼻端SMAS组织切片染色处理后防御显微镜下观察，鼻端SMAS组织为肌肉组织，含少量疏松结缔组织。鼻背筋膜组织切片染色处理后放于显微镜下观察，鼻背筋膜组织主要为结缔组织，一侧为肌肉组织。

.临床研究结果

术后鼻尖抬高，患者对整形效果均表示满意，且术后无感染发生；对患者进行6个月随访观察，术后6个月内患者的鼻尖形态自然美观，未出现鼻尖发红、萎陷等不良反应。典型病例如图13～14。

图13A病例1，术前侧位图13B术后6个月侧位

图14A病例，术前侧位图14B术后5个月侧位

3.1鼻端SMAS组织的解剖学特点

鼻部软组织的层次结构特点是近年来研究的重点内容之一，国外研究学者Mtiz和Peyronie深入解释了面部SMAS的存在及临床意义，进一步推动了鼻部SMAS的研究[5-7]。鼻端SMAS组织主要包括大翼软骨及部分鼻侧软骨表面的SMAS，切面组织显示鼻端SMAS主要为肌肉组织，符合SMAS层的结构特点。国外研究学者在解剖学基础上首次提出鼻部的软组织同样存在SMAS，国内某研究对尸体解剖研究发现，鼻部肌肉腱膜层属于完整的整体，分离难度大[8-9]。鼻部SMAS组织与面部SMAS的肌肉、腱膜组织的关系密切，也可将鼻部SMAS作为面部SMAS的组成部分。

SMAS组织并非完全一致，不同部位SMAS组织包含的肌肉及肌肉厚度存在显著差异，结构厚度也不同。鼻尖肌肉最薄，鼻根最厚。因而传统隆鼻手术将假体置于SMAS组织下虽然保证了鼻尖软组织的厚度，但是术后鼻尖局部压力大，出现假体外露的几率较高[10]。尸体解剖证明先分离SMAS表面，将皮肤及皮下组织作为一层，再切开鼻侧软骨表面SMAS层和游离鼻端SMAS组织，折叠放于鼻尖可增加鼻尖厚度，且手术可行[11]。

3.鼻端SMAS组织在鼻尖整形手术中的应用效果

鼻整形术包括对亚单位的精细调整，使用鼻端SMAS组织填充具有以下优势：

①切口采用V型开放性飞鸟状，术野更加宽阔、清晰，鼻端结构层次更加分明，方便手术操作[1]；

②选择鼻翼或鼻侧软骨切除，可减少重新做切口，患者更容易接受；

③SMAS组织放置于假体膝部，可削弱假体对鼻尖的压力，降低假体外露的发生率；

④SMAS组织与皮肤容易生成新的血运，形成一体，SMAS组织不引起下滑问题；

⑤V-Y推进式缝合方式适用于鼻小柱短患者；

⑥取材方便。鼻端SMAS属于自体组织，无需在其它部位做切口，手术操作范围更小，污染几率低，自体组织发生排异性反应更低；

⑦SMAS组织的可塑形效果好。

本研究显示，使用鼻端SMAS组织用于单纯鼻尖整形术的效果显著，术后鼻尖抬高，患者对整形效果均表示满意，且术后无感染发生；对患者进行6个月随访观察，术后6个月内患者的鼻尖形态自然美观，未出现鼻尖发红、萎陷等不良反应。本研究也存在一定缺陷，游离SMAS层必然携带部分脂肪，脂肪的填充吸收比例不均，使用SMAS组织填充鼻尖是否会存在吸收问题，还需进一步观察。同时也为手术改进提供了方向，游离SMAS组织时，应尽量减少SMAS组织携带脂肪组织数量，以免术后鼻尖发生明显变化。将SMAS组织用于鼻尖整形术并非独立手术方法，该手术还需要其它手术配合，如大翼软骨缝合技术，才能使鼻端SMAS组织的作用更加完善，术后鼻尖外形才会更加丰满[15]。

综上所述，鼻端SMAS组织用于鼻尖整形术的效果显著，术后鼻尖更自然，鼻尖外漏发生率低，值的临床应用推广。

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