天坛周记基底动脉支架术后再狭窄合并右椎V

作者：姚亮，邓一鸣，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京医院

本周我们汇报一例基底动脉支架术后再狭窄合并右椎V4段新发狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男，46岁。5年前无明显诱因突然出现头晕、左侧肢体麻木，症状持续约数分钟后缓解。外院诊断为基底动脉狭窄，予以内科药物治疗后症状仍反复发作，于年10月22日在我院行基底动脉支架置入术，置入Apollo2.5mm×8mm球囊扩张式支架一枚，术后残余狭窄约20%（图1）。

图1

术后患者症状缓解。支架术后1年，患者出现发作性头晕，但程度较首次发作轻。来我院复查DSA提示支架内再狭窄，于年2月26日行球囊扩张术，予以Gateway2.0mm×9mm球囊扩张，扩张术后残余狭窄约40%（图2）。

图2

术后患者病情稳定，直至半年前再次出现发作性头晕，偶伴有恶心。至我院复查TCD提示基底动脉血流速度cm/s，遂第三次收入院治疗。

既往史：高血压病史6年，血压最高/mmHg，口服依那普利、吲达帕胺片、美托洛尔片，血压控制在/mmHg左右；糖尿病病史5年，平素血糖控制欠佳；脂代谢紊乱病史5年；强直性脊柱炎10余年；无吸烟史。

入院后查体：神经系统查体阴性。

辅助检查：LDL-C：2.59mmol/L；血栓弹力图：AA:%、ADP:56.8%。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg1/日）、降压、降糖等治疗。

入院后头CT：未见明显新发梗死，右椎动脉颅内段可见管壁钙化明显（图3）。

图3

CTA：基底动脉支架内再狭窄，右椎动脉V4段重度狭窄（图4）。

图4

与既往CTA相比右椎动脉V4段狭窄系新发狭窄（图5）。

图5

CTP：后循环供血区域低灌注（图6）。

图6

术前讨论

1.患者椎-基底动脉串联狭窄，双重抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。

2.治疗策略：拟用球囊对基底动脉支架内再狭窄和右椎动脉V4段新发狭窄先行预扩张，再对近端狭窄予球囊扩张式支架处理。考虑到基底动脉支架术后反复再狭窄，拟在近端置入冠脉药物涂层支架。

3.相关风险：狭窄相邻部位边支或者穿支血管损伤；右椎动脉V4段钙化较重，球囊扩张容易引起血管破裂、夹层；急性或亚急性血栓形成；远期可能出现再狭窄等。

治疗过程简述

局麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，前循环造影显示：右侧后交通动脉开放；基底动脉支架内重度狭窄合并右椎动脉V4段狭窄，左椎动脉非优势，远端止于左小脑下后动脉（图7-10）。

图7

图8

图9

图10

全麻下6F导引导管至右椎动脉V2段远端，将Transend微导丝（0.″，cm）放至左大脑后动脉P2段，送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）于两处狭窄进行预扩张（图11,12）。

图11

图12

扩张后造影显示右椎动脉V4残余狭窄大于70%（图13）。

图13

近端狭窄置入冠脉药物涂层支架Excel（3.0mm×14mm），因病变较硬，两次扩张后支架才完全贴壁。支架释放后，右小脑下后动脉前向血流稍慢，其远端血流因与起自基底动脉近端的右小脑下前动脉（上下两干中的下干）吻合而未受影响，基底动脉支架内残余狭窄约50%，前向血流TICI3级（图14）。

图14

术后查体同前。

术后复查头CT：未见出血（图15）。

图15

术后头颅CTA：基底动脉近段支架内残余狭窄率稍高，近端狭窄明显改善（图16）。

图16

术后CTP：后循环供血区域未见明显低灌注（图17）。

图17

讨论

基底动脉支架术后反复再狭窄，初步考虑与支架和球囊选择偏小有关，其初衷是为避免术后穿支卒中，未来如何更好的平衡还需进一步总结。类似情况选择药物涂层支架也许能降低远期再狭窄率，这仍有待进一步观察。另外，颅内动脉选择药物涂层支架，术后双抗时间要较常规裸支架更长，以预防远期血栓形成所致不良事件。

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