指南解读下肢动脉硬化闭塞症最新指南解

文章来源：股动脉损伤发布时间:2018-11-5 23:59:20 点击数：次

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下肢动脉硬化闭塞症最新指南解读及意义

袁丁,赵纪春,王铁皓,郭强,马玉奎,黄斌.下肢动脉硬化闭塞症最新指南解读及意义.中国普外基础与临床杂志,,25(1):25-31.doi:10./-..

导读

全球大约有2.02亿人口受到下肢动脉硬化闭塞症的威胁，随着年龄的增长及其发病率的升高，65岁以上人群的发病率呈指数增长，80岁以上人群的发病率高达20%。近10年来，在低收入或中等收入国家，随着人口增长，以及人口老龄化、糖尿病、吸烟等因素的影响，导致该类疾病剧增。下肢动脉硬化闭塞症严重影响患者生活及其生存质量，同时带来各种负担。随着对下肢动脉硬化闭塞症的研究，尤其近年来腔内微创治疗成为治疗该病的主要方式，各指南和专家共识都在积极该疾病的规范管理和治疗。本文就年欧洲心脏病学会（ESC）关于外周动脉中的下肢动脉硬化闭塞症指南进行解读，以便加强对该类疾病的规范管理及治疗（文章具体内容见作者简介后）。

作者简介

赵纪春教授

血管外科主任医师/教授，博士研究生导师，医院血管中心主任，血管外科主任。

学术任职：

IUA-CC国际血管联盟中国分会副主席

中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会会长

海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组副主任委员

中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第二届委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤分会委员

国际静脉学联盟中国静脉学会委员

国家心血管病专业委员会血管外科专业委员会第一届委员会常委

亚太血管学术联盟副理事长

中国医疗器械行业血管外科器械分会副主任委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤专家委员会第一届委员会副主任委员

中国医师协会血管外科专委会副主任委员

医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员

中国老年医学会血管专家委员会副主任委员

海峡两岸交流协会血管外科专家委员会常委

中国医师协会腔内血管学专委会常委

中华医学会血管外科学组委员

第十一批四川省学术和技术带头人

四川省介入医学专委会副主任委员

四川省介入医师分会常委

四川省外科专委会委员

四川省血管外科学组组长

四川省糖尿病周围血管病和糖尿病足学组副组长

四川省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

四川省医学重点学科评审专家

美国血管外科（SVS）学会国际委员

《血管与腔内血管外科杂志》第一届编委会常务编委，《中国普外基础与临床杂志》、《中国修复重建外科杂志》、《中国血管外科杂志》、《AnnalofVascularSurgery》中文版等多家杂志编委，《中华医学杂志》《中华普通外科杂志》审稿专家

学术成果：

在血管外科基础和临床研究方面，获得国家、教育部、四川医院新技术基金资助。近年获得多个国际多中心临床研究项目。作为课题负责人获得美国最新一代腹主动脉瘤腔内治疗全球试验在中国的第一个研究中心的临床研究课题，并成为亚太地区和国内贡献病例数据最多的血管中心

近年先后在国内外发表学术论文篇，其中国际SCI收录杂志46篇

作为主研人获四川省科技进步成果一等奖3项，二等奖1项，三等奖1项，华夏医学科技奖三等奖

年由成都商报“四川名医”栏目举办的“金口碑好医生”，获金口碑好医生称号

年获四川大学十佳师德奖

年由中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会授予突出贡献奖

作为主编编写了人民卫生出版社教材《医院继续医学教育培训系列教材外科分册》

作为名誉主编编写了科学出版社教材《血管外科护理手册》

作为副主编编写了人民卫生出版社高等医学院校临床医学系统整合课程教材《心血管系统疾病》

参加编写了人民卫生出版社《血管外科学》、人民军医出版社《现代肝脏移植学》、《活体肝移植》、北京大学医学出版社《外周动脉疾病介入治疗》、人民卫生出版社《血管外科手术学》、科学出版社《实用临床普外科学教程》、科学技术文献出版社《血管外科疑难病例诊疗思路与处理技巧》、人民卫生出版社《血管外科手术并发症预防与处理》、人民卫生出版社《日间手术》、教育部医学本科“十一　?　五”规划教材《外科学》血管外科篇及《OperativeTechniquesinLiverResection》

主办了多场学术会议

袁丁副教授

医院血管外科医学博士、博士后、副教授。

学术任职：?

中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员兼副总干事

中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会委员

海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血管病治疗并发症学组委员

四川省医师协会外科学分会血管外科专业委员会委员

四川省医学会血管外科专委会秘书

科研成果：

以第一作者发表论文18篇，共同第一作者2篇，其中SCI收录13篇

多个研究摘要被国际和国内学术会议收录

获得四川省科技进步二等奖和华夏医学三等奖

主持和参与多项国家和省部级科研项目

作为GCP主要研究人员，参与负责多项临床GCP项目

下肢动脉硬化闭塞症最新指南解读及意义

袁丁，赵纪春，王铁皓，郭强，马玉奎，黄斌

外周动脉疾病（peripheralarterialdiseases，PADs）是指除去冠状动脉和主动脉以外的所有动脉疾病，主要包括下肢动脉、颈动脉、椎动脉、上肢动脉、肾动脉及肠系膜动脉病变，其中以动脉粥样硬化症为主要因素，颈动脉和椎动脉疾病强调颅外段动脉。年8月26日，欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）年会在西班牙巴塞罗那盛大召开，会上发布了PADs最新指南（以下简称年ESC指南）。年ESC指南更新增加和修订了各动脉部分内容，尤其是外周动脉药物、颈动脉疾病和下肢动脉疾病（lowerextremityarterydisease，LEAD）的更新内容较多。现就其中下肢动脉硬化闭塞症的最新指南内容、同时新版指南与旧版指南的更新部分以及依然存在的值得进一步研究的热点问题进行全面解读。

1证据级别

指南的推荐分类（表1）和证据级别（表2）均是为患者提供最优的治疗方案，然而最终仍旧依据患者个体化原则处理。

表1推荐分类

表2证据级别

2下肢动脉疾病

2.1临床表现

下肢动脉疾病的临床表现多样，仍旧采用Fontaine或Rutherford分级。但即使疾病进展水平和病变范围相似的下肢动脉疾病患者，其症状及其严重程度也是不相同的，大多数患者的症状体征不典型。

既往对于下肢动脉疾病强调间歇性跛行、静息痛等症状表现，而年ESC指南强调“隐匿性下肢动脉疾病”概念，由于大多数患者无典型症状而仅踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）低于0.9或无脉，其中有部分患者由于其他原因（如心力衰竭）致无法行走足够的距离或疼痛阈值较高（如糖尿病神经病变）而没有表现出肢体缺血症状，这类患者通常高龄、合并症多、有较高的心血管意外风险和肢体缺血风险，其典型表现就是有数种严重合并症、高龄、轻微的外伤即会导致脚趾坏死（如剪指甲时导致的破损），对于这类患者，肢体保护的宣教就非常重要。因此，在评估患者是否有跛行前，需要评估患者是否具有足够的行走能力以及检查其是否有神经病变。

对于有症状的临床表现，除继续间歇性跛行描述外，对肢体重度缺血的描述措辞稍有变化。既往肢体重度缺血以“criticallimbischemia”表示，简称CLI；年ESC指南则以CLTI提出，即chroniclimb-threateningischemia（慢性肢体重度缺血），是指肢体无论是否合并溃疡、坏疽或者感染的缺血性静息痛，其踝关节动脉压50mmHg（1mmHg=0.kPa）或脚趾动脉压30mmHg，经皮氧分压（TcPO2）也有一定意义。与既往肢体重度缺血而言，慢性肢体重度缺血更强调多种因素所致的肢体濒临坏死，这些因素根据缺血、外伤和感染的程度被进行分级，因此年ESC指南强调WIfI［伤口（W）、缺血（I）和足部感染（fI）］分级系统对慢性肢体重度缺血的程度进行分级（表3）。

既往熟知的TASC分级，仅血管解剖病变，而忽视肢体感染和全身情况。年SVS首次提出WIfI分级系统[1-2]，其为既往多种系统的整合与简化，主要是通过反复的评估将下肢动脉病变的患者进行准确分层而并非是临床治疗决策的工具。但是仍旧需要从多中心大数据来进一步证实WIfI分级的准确性和实用性[1]。

WIfI分级作为新的分级系统，可作为缺血性静息痛和缺血性伤口患者的初步评估方式。该分级系统的目标人群包括：①缺血性静息痛，尤其ABI0.4，踝部血压50mmHg，足趾血压30mmHg，经皮氧分压30mmHg；②糖尿病足溃疡；③持续2周以上经久未愈的下肢或足部溃疡；④下肢或足部任何位置的坏疽。

表3WIfI分级

2.2诊断

2.2.1ABI

年ESC指南和年ESC指南均强调了ABI的重要性，并作为Ⅰ级推荐。当ABI≤0.9，诊断下肢动脉疾病的敏感度为75%、特异度为86%。但由于糖尿病或终末期慢性肾脏疾病患者动脉硬化严重，ABI诊断的敏感性较差，当ABI临界值处于0.9～1.0时，需要进一步的辅助检查来明确下肢动脉疾病的诊断[3-4]。因此，临床上怀疑下肢动脉疾病时，正常的ABI（0.90）并不表明下肢动脉疾病被排除。趾肱指数（TBI）作为一种替代手段被作为Ⅰ级推荐[5]，可用于踝关节处动脉硬化、ABI1.4时。此外，年ESC指南还指出，ABI可以作为心血管事件风险分级的工具[6]。但年ESC指南中，关于ABI检测证据级别由年的B级降为C级，可能与近期关于ABI的研究较少有关。

2.2.2平板运动实验

年ESC指南和年ESC指南均指出，年ESC指南不再推荐平板运动试验作为诊断的常规手段。

2.2.3影像学检查

2.2.3.1多普勒超声(DUS)

与年ESC指南相同，年ESC指南也把DUS作为首选的影像学检查，但证据级别由B级降为C级。在年ESC指南提出，DUS可以作为腹主动脉瘤（AAA）的筛查方法，推荐级别为Ⅱa级，证据级别为C；它可以提供解剖学和血流动力学信息，但其敏感度较低，对于狭窄超过50%的病变，DUS的敏感度为85%～90%，而特异度大于95%[7]；而且DUS受限于操作者的熟练程度以及其并不能在空间上整体显示整条血管路径。因此，术前还需要其他的影像学检查评估。

2.2.3.2计算机断层扫描血管成像(CTA)

Met等[8]研究表明，当主髂动脉狭窄大于50%时，CTA的敏感度和特异度分别为96%和98%，而对股腘动脉相应的特异度和敏感度为97%和94%。CTA可以清楚的显示钙化、支架、旁路血管和伴随的动脉瘤，但其存在一些限制，如放射、肾毒性、过敏等。严重的钙化可能使得CTA结果无法反映真实血管情况，特别是对严重钙化的膝下动脉病变的评估中。

2.2.3.3磁共振血管成像(MRA)

当动脉节段性狭窄或闭塞时，MRA的敏感度和特异度最高可达95%，但MRA倾向于夸大狭窄程度[9]，它无法显示动脉钙化，因此，有助于对高度钙化的病变进行狭窄程度的评估。与年ESC指南不同，年ESC指南指出，在一些经验丰富的中心，MRA对于膝下动脉疾病诊断的准确性要高于DUS和CTA。

2.2.3.4数字减影血管造影(DSA)

DSA作为血管外科疾病诊断的金标准，两次ESC指南均将其放在了重要的位置。经皮外周动脉介入手术或旁路搭桥远端通常情况都需要DSA的辅助，因为其他影像学检查均无法探查踝关节或足背动脉节段的旁路血管情况，DSA是术前、术后观察膝下流出道的重要手段。

2.2.3.5其他检测手段

年ESC指南和年ESC指南都提出了脚趾收缩压、TBI、ABI和经皮氧分压均有助于疾病诊断，可作为适当的补充检查方法。年ESC指南也提出，在选择治疗方法时，需要将多种检查方法综合起来，其推荐级别是Ⅰ级，但证据级别由B级降为C级。

2.3治疗

年ESC指南在介绍药物治疗或其他手段之前，强调了戒烟的重要性，戒烟配合规律锻炼是提高跛行距离最显著的方法，其对于股动脉病变的患者尤其有效[10]。而对于有间歇性跛行症状的患者，吸烟可能会致疾病恶化及增加截肢的风险[11]。

2.3.1药物治疗

年ESC指南中指出，他汀类药物对于下肢动脉疾病患者有重要意义。多个研究[12-13]表明，在有心血管事件或慢性肢体重度缺血的患者中，他汀类药物可以改善心脑血管疾病的预后。此外，数个meta分析结果[12,14]表明，他汀类药物可以减轻疼痛和改善最大跛行距离。他汀类药物可以减少下肢动脉疾病患者不良事件的发生[15]。由于钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARBs）有潜在扩张周围动脉的作用，其被视为下肢动脉疾病患者合并高血压时的首选药物。但有meta分析[16]结果指出，ACEI可以提高患者的最大无痛步行距离；但其中6个随机对照试验（RCT）中有2个无法完成，因此该结果并不可信[17]。在一项随机对照试验[18]中，维拉帕米有利于提高下肢动脉疾病患者的跛行距离。年ESC指南中指出，β受体阻滞剂对于患者的疾病症状改善、截肢率等没有显著影响，但由于下肢动脉疾病患者常合并有心力衰竭等疾病，β受体阻滞剂被推荐用于下肢动脉疾病患者[19]。对于有症状的下肢动脉疾病，推荐抗血小板治疗，包括阿司匹林或氯吡格雷。年ESC指南中将氯吡格雷治疗优于阿司匹林作为Ⅱb级推荐，值得后续临床。此外，当腹股沟以下下肢动脉病变血运重建尤其支架置入后，阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板作用作为Ⅱa推荐，值得后续临床借鉴。另外需要强调，对于没有症状的下肢动脉硬化闭塞症，由于缺乏证据显示抗血小板治疗有效性，因此不推荐抗血小板治疗用于无症状的下肢动脉硬化闭塞的预防和治疗。

2.3.2对于间歇性跛行的治疗

2.3.2.1药物及运动治疗

对于有间歇性跛行病史的患者，心血管事件的预防和肢体锻炼是基础治疗。如果患者的日常活动严重受限，则有手术指征，同时需运动治疗。即使进行血运重建，仍需要继续服用他汀类药物，并在医师监督下接受运动康复治疗。在此背景下，应用血管活性药物来改善步行距离的获益仍不确定。年ESC指南更新，他汀类药物对于跛行的改善以A级证据作为Ⅰ级推荐提出。对于肢体运动治疗改善跛行仍与年ESC指南推荐相同，有监管的运动训练以A级证据作为Ⅰ级推荐，无监管的运动训练以C级证据作为Ⅰ级推荐，但并无证据显示其能降低心血管事件发生和改善预期寿命。与年ESC指南对比，对于跛行严重影响日常生活，由年ESC指南中的C级证据升级为B级证据，推荐血运重建并强调重视术后的运动治疗，由此可见，运动治疗在下肢动脉疾病的预防和治疗中的重要性。

2.3.2.2血运重建

年ESC指南不再以TASCⅡ分级作为治疗决策选择，而是依据动脉疾病的解剖位置和病变长度决定血运重建选择，各部位更新具体如下。

2.3.2.2.1主髂病变

①年ESC指南更细化主髂病变长度的处理方案，尤其长段病变的腔内治疗证据较年ESC指南有所提高，再次强调腔内治疗的循证价值。首先，从病变长度分级而言，从既往的TASCⅡ较复杂的分级简化为以长度5cm作为长短病变界限。年ESC指南指出，髂动脉短段狭窄或闭塞（5cm），腔内治疗具有良好远期通畅率且并发症率低，并作为Ⅰ级推荐提出[20]，同时该处支架置入的推荐级别也由既往的Ⅱb升级为Ⅱa[21-23]；有严重合并症的长段或双侧病变，腔内治疗首选作为Ⅱa级推荐，当病变达到肾下腹主动脉时，可以选择主髂分叉部的覆膜支架腔内治疗。因此，虽然不按照TASCⅡ分级处理，但是只要有腔内治疗经验，对主髂疾病均可考虑首选尝试Ⅱb级推荐[20,24]。②年ESC指南对外科手术策略及方式也被细化推荐。对于可耐受外科手术的主髂闭塞病变患者，主动脉-双股动脉搭桥可适合选择作为Ⅱa级推荐[20,25-26]，如来自例主髂闭塞的meta分析[20]显示，外科搭桥手术虽然有比腔内治疗较长的住院时间和较高并发症发生率和死亡率，但是其长期通畅率仍旧是其优势，其中1年通畅率高达94.8%，3年和5年通畅率分别为86%和82.7%；对于髂股病变，杂交方式是有效选择（股动脉平面内膜剥脱或旁路搭桥联合髂动脉腔内治疗）作为Ⅱa级推荐[27-30]；对于闭塞达到肾动脉和髂动脉，主髂搭桥适合于严重间歇性跛行作为Ⅱa级推荐；即便广泛的病变，腔内治疗也可作为选择，但是并不能避免围手术期风险和远期闭塞风险，当其他方式无法选择时，解剖外旁路搭桥也值得选择。对比年ESC指南，对于任何主髂疾病而言，腔内治疗均是可以首选尝试选择，但是外科手术对于复杂、广泛的主髂疾病仍旧具有推荐选择价值，整体治疗方案还是应根据操作者经验及技术选择。

2.3.2.2.2股腘病变

年ESC指南不再按照TASCⅡ分级决策方案，简化为以25cm为界限的长段和短段病变选择，进一步给予腔内治疗更多的证据和推荐，强调外科手术仍旧不可缺少。如果股深动脉循环良好，通过运动治疗跛行可获得改善而大多不需要积极手术干预。如果需要干预，25cm狭窄或闭塞病变腔内治疗首选作为Ⅰ级推荐[31-32]。就目前现有的研究，仍旧把支架置入作为Ⅱa级推荐；至于药物涂层球囊和药物涂层支架由于目前随访时间有限，结果有待进一步分析，因此尚作为Ⅱb级推荐，是否优于现有支架需要等待远期随访结果[31-36]。年ESC指南更新对于长段股浅动脉病变（25cm）患者、无高危手术风险、自体大隐静脉良好和预期寿命2年，可选择旁路搭桥手术作为B级证据Ⅰ级推荐[37]；而且将大隐静脉作为股腘搭桥优选材料作为A级证据Ⅰ级推荐，其5年通畅率超过80%，优于人工血管67%的通畅率[38-39]，因此强调股腘搭桥仍旧在长段病变中的优势。然而，对于25cm病变，当外科手术存在相对禁忌证时，腔内治疗也可选择Ⅱb级推荐。因此，年ESC指南仍旧推荐股腘动脉长短病变均尝试腔内治疗，推荐选择大隐静脉的外科手术搭桥治疗长段病变。腔内治疗在股腘区仍旧面临远期通畅率和支架耐久性改变的挑战；动脉减容治疗、药物涂层球囊和新支架设计未来有望改善该区域的远期通畅率。

2.3.3慢性肢体重度缺血

慢性肢体重度缺血定义及其为危险程度分级分层的WIfI分级前面已解读，在此不再赘述。与年ESC指南比较，年ESC指南新增加了危险因素控制并提出作为Ⅰ级推荐，必须接受最好的药物治疗以纠正危险因素。由于血糖过高影响治疗动脉的一期通畅率和增加肢体缺血不良事件，因此，合并糖尿病患者控制血糖极为重要[40-41]；同时，及时的伤口护理，包括控制感染和缓解疼痛。强调血管外科专科诊治的重要性并作为Ⅰ级推荐：在多学科模式下，为了挽救肢体，必须做到早期识别出组织坏死或感染，并请血管外科专科医生诊治，只要有可能，均应该对肢体进行血运重建的手术[2]。

2.3.3.1血运重建

目前仅有一项关于腔内治疗和外科手术治疗慢性肢体重度缺血患者的随机对照试验研究，二者2年无截肢生存率相似；其他对比的临床目前仍旧在进行，腔内治疗的疗效将进一步获得。研究[42]显示，对于膝下动脉病变，药物涂层球囊和普通球囊治疗12个月结果比较，前者有增加大截肢率的趋势（8.8%比3.6%，P=0.），但是尚无统计学差异。因此，目前为止尚无证据显示膝下动脉病变采用药物涂层球囊优于普通球囊的治疗效果。总体而言，应该根据解剖病变进行血运重建个体化选择。

2.3.3.1.1主髂、股腘病变

慢性肢体重度缺血患者不会仅是单纯的主髂或者股浅动脉病变，通常伴有股腘病变联合主髂病变或者膝下病变。下肢动脉及其足底动脉弓的评估有利于其治疗方案的选择[43]。一期杂交治疗的方案可以作为有效方式（如主髂腔内联合足底旁路搭桥术）。如果首选腔内治疗，尽量保护后期旁路搭桥的流入道血管。如果首选旁路搭桥，应该尽可能选择大隐静脉。

2.3.3.1.2膝下动脉病变

慢性肢体重度缺血的膝下动脉病变大部分是糖尿病患者。足底动脉弓的影像学评估作为Ⅱa级推荐[43]。与年ESC指南比较，年ESC指南中腔内治疗膝下动脉病变的循证证据由C级升高到B级并作为Ⅱa级推荐。与年ESC指南中将膝下动脉支架置入作为Ⅱa级推荐相比，年ESC指南并未推荐膝下动脉病变在球囊扩张失败后的支架置入方式。在年ESC指南中并未提及外科治疗方案，年ESC指南强调推荐旁路手术尤其选择大隐静脉的治疗方案。对于狭窄和短段闭塞，首选腔内治疗；对于长段闭塞，大隐静脉的旁路搭桥有更好的远期通畅率和肢体存活率。血运重建方案可根据足底angiosome概念决定，但并非作为绝对依据；angiosom概念仍旧需要前瞻性试验进行验证。

2.3.3.2干细胞和基因治疗

目前干细胞和基因的疗效仍在研究中，还缺乏足够证据，尚不作为推荐治疗。

2.3.3.3截肢

对于慢性肢体重度缺血患者，小截肢通常是为了去除坏死组织而降低患者死亡率。在截肢前，血运重建以便改善创面愈合。足部经皮氧分压和足趾压力有助于确定截肢范围。若大面积坏死或大面积感染性坏疽和有严重合并症且长期卧床患者，直接选择大范围截肢。对于临终患者，需要足够镇痛和其他支持治疗。血运重建失败和无再手术可能或当肢体继续坏死时，需要考虑二期截肢。尽可能膝下平面截肢。对于长期卧床者，最好选择大腿平面截肢。

2.3.4急性肢体缺血

急性肢体缺血的临床分类见表4。急性肢体缺血一旦诊断明确，尽快给予肝素和适当止痛（Ⅰ级推荐）[44-45]。①是否需要急诊手术要根据临床表现，尤其是神经损伤表现，若无神经损伤表现者，可根据患者情况和影像学结果选择血运重建方式（Ⅰ级推荐）；若有神经损伤表现者，需要积极血运重建而不需要等待影像学结果而延误手术时间。②治疗方式包括经皮导管置管溶栓、经皮机械吸栓或外科取栓及旁路搭桥。③治疗策略选择依靠患者神经损伤、缺血时间、缺血部位、合并症、治疗相关风险和预后综合评估，为降低死亡率和并发症发生率，对于有严重合并症患者通常选用腔内治疗，机械性吸栓或外科取栓适合有神经表现缺失患者，置管溶栓适合尚无神经表现缺失的患者。现在的观点是，置管溶栓联合导管吸栓在急性下肢缺血患者中的半年截肢率低于10%[44]，全身溶栓在急性下肢缺血患者中无作用。目前尚无RCT研究证实局部溶栓和切开取栓的疗效差异。血栓去除后，原发血管病变尽量采用腔内治疗和手术处理，根据情况考虑骨筋膜切开减压。

表4急性肢体缺血的临床分类[46]

3下肢动脉硬化闭塞症合并其他血管疾病

多部位血管疾病是指全身至少在两个部位血管同时出现动脉粥样硬化性损害并出现相关的临床症状。年ESC指南归纳了冠状动脉疾病、颈动脉狭窄、下肢动脉疾病以及肾动脉狭窄相互之间合并存在的发生率，但各个报道的发生率不一而同。尽管普遍认为多部位血管病变患者的预后较单一部位血管病变患者的预后差，但是一项随机对照试验[1]的结果显示，对高危冠状动脉疾病患者其余部位的血管病变进行系统筛查并没有为患者带来临床获益。因此，对于是否需要对无症状性的多部位血管病变进行系统筛查仍然没有定论。

但是下肢动脉硬化闭塞症合并冠状动脉病变的比例明显较其他疾病更高（最高达到70%），我科临床资料统计，下肢动脉疾病术前检查发现合并冠状动脉疾病比率约为50%，因此，应着重合并冠状动脉疾病的下肢动脉疾病。一般情况下，应优先考虑处理下肢动脉疾病，但对于这类患者而言，采用冠状动脉支架或冠状动脉搭桥仍有争议，一方面，如果行冠状动脉支架则需要经股动脉入路，由于合并下肢动脉疾病，因而动脉穿刺点的并发症可能会增多；另一方面，如果行冠状动脉搭桥则需要切取大隐静脉，由于合并下肢动脉疾病，大隐静脉的质量以及大隐静脉取除后伤口愈合都是可能存在的问题。

对于多部位血管病变的筛查和处理的建议：对于下肢动脉疾病而言，若需要手术治疗，则应进行冠状动脉评估，并根据情况优先处理冠状动脉问题；对于冠状动脉疾病，若需要手术治疗，则应进行下肢动脉和颈动脉评估，处理的优先顺序需要多学科讨论；对于颈动脉狭窄疾病，不需要进行下肢动脉疾病的筛查，同样对于下肢动脉疾病也不需要进行颈动脉狭窄疾病的筛查。

此外，年ESC指南也强调其他心脏问题，如心力衰竭和下肢动脉疾病为彼此的危险因素，因此指南推荐，对于心力衰竭患者，应考虑筛查下肢动脉疾病；对于有症状的外周动脉疾病患者，应考虑筛查心力衰竭；对于下肢动脉疾病合并房颤患者的预后较不合并房颤患者更差，因而对于稳定性外周动脉疾病合并房颤患者应首选抗凝治疗，对于行腔内治疗的患者则需要短期的抗凝和抗血小板联合治疗。

参考文献略。

本文封面图片来自网络

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