天坛周记middot第期右大脑

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第期

术者：左光银杨明贾白雪江裕华马宁

单位：首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，男，因“言语笨拙5个月，左上肢无力3月余”入院。医院，头部MR：左侧基底节区及放射冠区新发梗死灶(图1A，B)。

头颈部CTA：右大脑中动脉M1段近段狭窄，远端分叉后血管稀疏，后循环未见明显异常(图1C，D)。

图1

CT灌注成像：右额颞顶见大片低灌注（图2A-D）。

图2

DSA:右颈动脉造影见右M1段近端重度狭窄，血管欠光滑，分叉后见下干显影，上干浅淡显影，血管床塌陷。见大脑前动脉通过软脑膜动脉向右大脑中动脉供血区域代偿（图3A）。左颈动脉造影未见明显异常（图3B）。后循环未见明显异常，未见后循环向右侧前循环代偿（图3C，D）。

图3

高分辨核磁：右大脑中动脉M1段管壁塌陷（图4A，B）。

图4

既往：吸烟，饮酒，高血压病史。查体：左上肢近端肌力4级，远端肌力3级。

病后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙及降压治疗。

诊断

右大脑中动脉M1段次全闭塞

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查，考虑右大脑中动脉M1段次全闭塞为本次发病的责任病变，拟行血管内介入治疗。相关风险：医源性夹层，动脉破裂，急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，置入6F鞘，将6F导引导管送至右颈内动脉C2段，血管造影显示右大脑中动脉M1段分叉前血管内见充盈缺损，分叉后上干显影较既往血管造影有所改善，远端分支有所增多，下干表现同前(图5A，B)。将Synchro微导丝（0.″，cm）携Echelon-10微导管，通过右大脑中动脉M1段近端困难，经多次尝试通过M1段近端送至下干M2段，尝试跟进微导管未获成功(图5C)。遂撤出微导管，沿微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×9mm），球囊再M1段阻力感较强，由近及远扩张两次，造影显示M1段远端形成动脉夹层，波及上干近端(图5D)，经导引导管缓慢推入替罗非班5ml，观察10分钟后再次造影，夹层所致血流减慢明显改善，mTICI2b级，M2段以远显影较球囊扩张前明显改善(图5E)，观察10分钟后复查血管造影无改变后结束治疗。

图5

讨论

本例处理右大脑中动脉M1段次全闭塞，微导丝通过病变困难，微导管不能通过，结合病变管腔内充盈缺损，考虑既往有狭窄合并陈旧血栓形成，因血管壁负性重构明显，高分辨核磁因成像分辨率的限制，管壁成像显示欠佳。球囊扩张过程中感觉病变坚韧，扩张后可见分层，考虑医源性夹层形成，给予替罗非班泵入后好转，考虑病变长且质地较硬，未予支架置入，近期会加强复查了解其远期疗效。

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