早读肱骨近端骨折解剖分型治疗及内

摆脱和降低肱骨近端骨折内固定治疗最多并发症的复位不良问题，是临床很多医生的迫切需要。对于肱骨近端骨折复位治疗、钢板螺钉与髓内钉治疗技术的技巧、肱骨近端骨折假体置换的选择适应症的认识与技术的应用，很多临床医生并没有完全掌握且存在诸多困惑和误区。今天我们来详细学习相关知识，值得学习借鉴！

流行病学

（1）发病特点

占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多见于高龄人群，占高龄骨折的1/3。

（2）治疗状况

大部分患者经过保守治疗，配合康复锻炼均可获得良好效果。但保守治疗也存在一些问题，比如说：

无法改善力线及功能；

延迟愈合或不愈合；

肱骨头坏死；

腋神经损伤：平均在13周后出现，约半数可在1年内缓解。

手术治疗指征：

对于大多数移位且不稳定的肱骨近端骨折，手术更为可取

肱骨头相对移位50%

内外翻角度20°

相关解剖

肩关节是人体活动范围最大的关节，能在三维空间进行功能活动。这不仅是由于肩关节解剖结构上的特点所决定，也是由于盂肱关节的活动与胸锁、肩锁关节以及肩胛胸壁之间的联合活动所致。当臂外展超过40°－60°，继续抬高时，就伴随胸锁和肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。

（1）正常肩关节X光正位片解剖

（2）肱骨近端解剖特点

肱骨头关节面呈半圆型

前外为大小两结节

大结节靠外，其下为大结节嵴

小结节居前，相当于肱骨头中心，下为小结节嵴

肱骨近端解剖（前面观）

1：解剖颈3：大结节5：肱骨头6：结节间沟8：小结节10：外科颈

肱骨近端解剖（内侧面观）

1：解剖颈5：肱骨头8：小结节10：外科颈

1.腋神经2.肱二头肌3.喙肱肌4.三角肌5.肋间臂神经6.外侧束7.肱三头肌外侧头8.正中神经外侧根9.背阔肌10.肱三头肌长头11.肩胛下神经下部12.内侧束13.臂内侧皮神经14.前臂内侧皮神经15.肱三头肌内侧头16.正中神经内侧根17.正中神经18.肌皮神经19.胸小肌和胸外侧神经20.后束21.桡神经22.至肱三头肌的桡神经分支23.肩胛下肌24.大圆肌25.胸背神经26.尺神经27.肩胛下神经上部

（3）肩关节的血供

腋动脉旋肱后动脉旋肱前动脉

主要是旋肱前动脉→肱骨头血运。

旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平进入肱骨头。

（4）肱骨近端肌肉、血管及神经的分布

损伤机制及分型

（1）致伤因素

直接暴力

传达暴力

电击、癫痫时肌肉不规律收缩

（2）骨折分型

Koher分型

Watson分型

Codman分型

Neer分型

AO分型

1.Neer分型（基于关节部分和大、小结节和肱骨干的位置关系，骨折块的移位取决于附着肌肉韧带组织的牵拉）：

肱骨近端骨折Neer分型

一部分骨折：无移位的肱骨近端骨折，占所有的85%，常见于60岁以上的老年人，常是非手术治疗。三角巾或石膏托悬吊。

二部分骨折：常见外科颈和大结节的撕脱骨折。

三部分骨折：常见为外科颈骨折合并大结节撕脱骨折并移位。肱骨头仍保留良好的血运，主张切开复位内固定。

四部分骨折：

软组织损伤严重

血运破坏严重

肱骨头坏死率大

手术并发症多

功能恢复慢

对于60岁以上的老年病人人工肱骨头置换是手术适应征。

2.AO分型

AO分型

临床表现及诊断

（1）临床表现：

局部肿胀、压痛

骨擦感

主被动活动受限

患肢紧贴胸壁，用健侧手托住

合并肩关节的半脱位（肩关节内出血、积液压力增高）

诊断依靠症状及放射检查

（2）常见骨折类型

结节撕脱骨折

肱骨外科颈或解剖颈骨折

移位骨折

骨折-脱位

肱骨外科颈骨折无移位型

外科颈骨折外展型

外科颈骨折内收型

外科颈骨折伸展型

解剖颈骨折

大结节骨折

合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折

合并肩关节脱位的大结节骨折

合并肩关节脱位的大结节骨折

肩关节半脱位

治疗及手术入路

肱骨近端骨折中有85%左右为轻度移位骨折，Neer分型中：一部分骨折常采取保守治疗；二部分骨折中，部分外科颈骨折可以保守，大结节撕脱明显移位的需手术治疗；三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术治疗。

（1）手术治疗：

经皮穿针克氏针或空心钉固定

切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定

人工肩关节置换

肩关节融合

内固定手术治疗

（2）内固定：

1.普通板固定：

适用肱骨近端简单骨折固定

容易出现螺钉松动、退钉等情况，导致内固定失败

不宜早期功能锻炼

2.锁定板固定：

适用肱骨近端粉碎性骨折

不容易出现螺钉松动、退钉等情况，碎骨片固定后不容易发生二次移位

更适用于老年骨质疏松的患者

可以进行早期安全的功能锻炼

3.钢板螺钉内固定

对于骨质疏松的老年人三部分骨折，选用AO的LCP系统锁定钢板。

4.肱骨距螺钉：

5.经皮穿针克氏针或空心钉固定

适用无移位一部分骨折，结节撕脱性骨折。

6.髓内固定

适应征：Theindicationsforintramedullarylockingnailosteosynthesisarethreeandfour-partfractureswithmetaphyseal