糖足指南3

推荐9:糖尿病周围神经病(DPN)诊断标准部分采用中国二型糖尿病防止指南和美国糖尿病协会(ADA)立场申明。(强推荐，中等证据)

DPN有多种表现形式，可通过多种手段检查。目前还没有DPN诊断金标准，然而，许多病例对照研究提议使用神经电生理检查，如神经传导电压(NCV)，作为参考评价手段，它可以为较大神经纤维提供可靠结果。其它有人认为金标准应当行皮肤活检或神经纤维密度测定，因为这更有利于发现早期DPN，本文对诊断DPN的推荐如下，部分采用中国2型糖尿病协会和美国糖尿病协会立场申明:(1)糖尿病病史，(2)糖尿病诊断时或诊断后出现神经病变，虽然有的神经病变在糖尿病之前，(3)DPN相关临床症状与体征，但部分病人并无症状。DPN的诊断可能因为出现临床症状得以确定(疼痛，麻木，感觉异常等)，并且有五个检查中出现异常结果(踝反射，针刺疼痛，振动，压力觉和温度觉)，对没有症状的病人，如果五个检查中出现2个异常，为可疑诊断。医生应当排除糖尿病意外引起神经病的诊断并进一步鉴别，尤其是有如下特征病人:急性或亚急性症状，非长度依赖性表现，在分布式不对称，以及神经症状以运动神经和自主神经功能障碍为主。

糖尿病足框架选择和诊断流程

推荐10:经过全面评估后，按照诊断原则和方法提出诊断和鉴别诊断(强推荐，弱证据)。

糖足诊断应当按照如下方针排除其它诊断:(1)病情复合糖尿病诊断标准，(2)病人病情具备糖足特征，包括(a)既往溃疡，截肢或介入病史，(b)存在周围血管病，(c)存在周围血管病变，(d)存在足部感染，溃疡或深部组织缺损。感染的诊断基于细菌培养临床观察，其严重程度取决于移出失活和坏死组织后感染的程度，深度和全身症状。全球范围内，有许多协会和机构发布了糖足管理和诊断指南。如美国血管外科学会联合美国足外科医学会，血管医学科学学会发表的《糖足管理:一个临床实践指南》。英国国家健康和临床优化研究所:《糖足诊断和治疗过程》。以及澳大利亚糖足防止网络指导意见。因此，本文推荐如下，经过广泛深入评价，医生遵循渐进的框架原则，并且获得恰当的诊断和鉴别诊断。基于这些指南和我们的临床经验，我们提出了糖足诊断过程(见图7)。

推荐11:当糖足发生位置不寻常，表现不典型或治疗效果不佳，应当着眼于对不同诊断重新评估治疗策略。

下肢溃疡原因多种(见表4)，包括血管原因(动脉的，静脉的以及混合的)，神经原因(糖尿病相关神经病变，脊髓原因，脊髓空洞症)，代谢性原因(糖尿病，痛风，脯氨酸肽酶缺陷)，血液方面原因(镰形红细胞贫血，冷球蛋白血症)，创伤(挤压，创伤，烧伤)，肿瘤(基底细胞癌，鲮状细胞癌)，感染(细菌，真菌，原虫)，脂膜炎(脂肪增生性坏死，脂肪坏死)，脓皮病(真菌性脓皮病)及其他。比如高血压。Koerber等发现大多数溃疡是由于静脉原因所致(70%)，动脉性原因(4%)，动静脉混合原因(15%)，剩余13.5%是由于血管炎症和其它少见情况。急性创伤治疗不当也是常见原因有时甚至是主要原因。Labropoulos等评估了19个非常见溃疡，大多数集中在小腿中间，其中5个是肿瘤，3个是慢性炎症，2个是镰形红细胞贫血，2个是血管炎，1个是风湿性关节炎，1个脓皮病，一个是由于使用了羟基脲。

当糖足溃疡发生在其它非常见部位，外观不典型或治疗效果不好(＞6周治疗)需要鉴别诊断，除常见原因外，需要特别