颈动脉闭了,脑血管闭了,怎么办

颈动脉闭了，脑血管闭了，怎么办？

急性闭了？还是非急性闭了？可以开通吗？还是来看看指南和共识的推荐吧！

症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识

超过24h时间窗的颅内大动脉闭塞称为非急性颅内动脉闭塞（non-acuteintracranialarterytotalocclusion，NIATO），也称为亚急性颅内动脉闭塞（subacuteintracranialarterytotalocclusion，SIATO）或慢性颅内动脉闭塞（chronicintracranialarterytotalocclusion，CIATO）。

该共识将超过24h的动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞，统一为非急性颅内大动脉闭塞。其概念的基本内涵包括：①症状性：经积极内科治疗仍然有症状波动或症状恶化（局灶神经功能恶化，出现认知障碍、情感障碍或加重等）；②血管闭塞的病因学：动脉粥样硬化性；③血流动力学：经血管影像学检查无前向血流信号（TIMI分级为0）；④闭塞时间：颅内大动脉闭塞时间超过24h。

症状性慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%，颅内大动脉闭塞还能导致认知功能及情感障碍，严重影响患者的生活质量。

颅内大动脉非急性期闭塞从发病机制原位斑块破裂导致颅内大动脉急性闭塞发展而来之外，其他机制还包括栓塞（心源性、大动脉栓子脱落）、血管夹层及脑血管炎等。

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概述推荐意见：

（1）非急性颅内大动脉闭塞是卒中复发及预后不良的重要因素。因此应加强非急性颅内大动脉闭塞变的诊断与治疗；

（2）非急性颅内大动脉闭塞的好发部位在前循环为大脑中动脉、颈内动脉颅内段，在后循环最常见的部位为基底动脉，最常见的病因是动脉粥样硬化性；

（3）非急性颅内大动脉闭塞导致卒中复发的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注，因此，以改善低灌注为目标的治疗措施有助于减低非急性颅内大动脉闭塞患者卒中的复发及致残率。

侧枝循环评估：

MCA慢性闭塞后侧支循环的评估，将侧支循环分为4级。0级：在闭塞MCA区域未见血管信号；1级：血管信号影与对侧相应区域之比50%；2级：血管信号影与对侧相应区域之比≥50%；3级：血管信号影与对侧相应区域相当甚至更多。0～1级为不良侧支循环，≥2级为良好侧支循环。

低灌注定义；

低灌注体积定义为脑血流达峰时间（Tmax）＞6s的区域体积，梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织的30%以下（30%）区域

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非急性颅内大动脉闭塞诊断与评估推荐意见：

（1）应积极开展非急性颅内大动脉闭塞的诊断；

（2）头颅CTA/MRA是筛选非急性颅内大动脉闭塞的无创性手段，有较高的空间分辨率，但时间分辨率较低；

（3）DSA是诊断非急性颅内大动脉闭塞的金标准，有较高的时间及空间分辨率；

（4）非急性颅内大动脉闭塞的评估应包括闭塞部位、闭塞端形态、闭塞长度及闭塞远端血管床等解剖学的评估；

（5）非急性颅内大动脉闭塞还应进行功能性评估，如灌注评估、半暗带评估等，只有那些存在可挽救脑组织的慢性颅内大动脉闭塞患者才有可能从血管开通治疗中获益；

（6）一些新兴的影像学技术（如HR-MRI）对于非急性颅内大动脉闭塞的诊断及进一步的开通治疗有指导意义。

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药物治疗推荐意见：

（1）非急性颅内大动脉闭塞的药物治疗是基础治疗措施；

（2）非急性颅内大动脉闭塞的抗凝治疗或抗血小板聚集治疗，在改善神经功能及主要出血不良反应上无显著差异；

（3）非急性颅内大动脉闭塞患者，如不能接受外科手术或血管内治疗，可以参照症状性颅内动脉重度狭窄的强化内科治疗方案进行药物治疗。强化内科治疗对改善预后、预防卒中复发可能是合理的，有效性有待进一步研究。强化内科治疗至少应该持续3个月；

（4）一些可以促进脑侧支循环建立的药物，对于降低非急性颅内大动脉闭塞卒中复发及神经功能损伤上可能是有益的。

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外科治疗推荐意见：颅内外动脉搭桥治疗，主要的治疗方式是颞浅动脉与颅内动脉（主要是大脑中动脉的搭桥）搭桥手术治疗。

（1）症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或者症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，在有经验的中心开展颅内外动脉搭桥治疗可能是有益的；

（2）对症状性非急性颅内大动脉闭塞病变行颅内外动脉搭桥手术仍然是一种有较高围手术期风险的有创治疗，手术应该在有经验的中心开展；

（3）症状性非急性颅内大动脉闭塞行血管重建手术治疗的时机、手术方式及患者入选的严格适应证仍有待进一步大样本研究明确。

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血管内治疗推荐意见：

（1）症状性非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作，灌注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法；

（2）症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗是一项微创的治疗方法，但是仍然有一定的围手术期并发症风险，因此应在有慢性颅外动脉闭塞开通经验、有丰富颅内动脉支架置入经验、围手术期并发症6%的中心开展，以降低手术相关并发症，从而充分发挥血管内治疗的疗效；

（3）症状性非急性颅内大动脉闭塞的血管内开通治疗的时机、开通手术方式及患者入选的严格适应证有待进一步大样本研究明确。

颈动脉非急性闭塞的CAO（carotidarteryocclusion，CAO）量表：

该评分量表包括4部分内容：CAO总分为0分，介入成功率为92%；CAO总分为1分，介入成功率为80%；CAO总分为2分，介入成功率为65%；CAO总分3～4分，介入成功率为31%；CAO总分≥5分，介入成功率为20%。

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血运重建血管内治疗建议：

患者选择：

①症状性颅内大血管闭塞，闭塞最好在3个月以内；

②最佳药物治疗（强化降脂、抗血小板治疗及危险因素控制等）无效；

③影像学评估在靶血管区域有低灌注；

④无明显神经功能障碍；

⑤预估血管闭塞长度不超过15mm，闭塞远端血管管径2mm。

治疗中心条件：

①有较好的脑血管介入诊治团队；

②术者最好有颅内动脉狭窄血管内治疗（球囊扩张或支架治疗）30例经验，且围手术期并发症≤6%；

③术者有10例以上颈动脉慢性闭塞开通经验。

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慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识

颈内动脉闭塞（internalcarotidarteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞

病因：动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占70%，常见于老年人和男性。在年轻患者中颈动脉夹层是较常见的病因；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射、辐射和颈动脉手术等

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检查评估推荐意见：

（1）CICAO的影像诊断首选无创检查。

（2）对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。

（3）CICAO患者应进行脑组织灌注评估，根据医疗中心实际情况选择CTP或MR灌注成像，有条件的单位选择PET评估更精准。

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药物治疗推荐意见：

（1）无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素。

（2）有症状的CICAO应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌证情况下建议于发病3个月内进行双抗，之后长期单抗血小板聚集治疗。

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外科治疗推荐意见：

（1）对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切。

（2）颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主持手术。

目前用于脑组织灌注评估的主要检查手段有正电子发射型计算机断层显像（positronemission