大动脉炎患者行左侧髂外动脉至双侧颈内动脉

本文作者为第四医院麻醉科王永徽曾毅杨丽芳董海龙，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第四期。

摘要

大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎症性疾病。该病好发于亚洲人群，多见于年轻女性。治疗方法包括控制感染、应用糖皮质激素、扩张周围血管、改善微循环、应用抗血小板药物、控制血压等。静止期患者因重要血管狭窄、闭塞影响脏器供血，可考虑手术治疗。此类患者的手术治疗，多为解决重要脏器血供不足而行人工血管架桥术。围术期管理具有很强的挑战性：首先，大动脉炎病变累及多处血管，术前行有创监测及静脉置管有较大难度。其次，本病病变累及颈内动脉，大脑缺血症状明显，术中既要保证颈内动脉阻断时的脑灌注，又要预防颈内动脉开放时发生脑水肿，同时要兼顾全身其他脏器的灌注情况。最后，如何平衡术后抗凝与止血治疗也是一个难题。最终目标是确保患者安全渡过围术期。

1.病例介绍

患者女，17岁，体重36kg。主因头晕伴双上肢无力10个月入院。患者于10个月前无明显诱因出现头晕、双上肢无力，并逐渐出现视力模糊，未接受任何治疗。3个月前因行走过程中突然出现抽搐，伴牙关紧闭、面色青紫，呼之不应，持续几分钟后症状缓解。医院就诊，B超提示：双侧锁骨下动脉、双侧髂外、股动脉大动脉炎改变，诊断为“大动脉炎、癫痫”，给予抗癫痫治疗后症状略减轻。2周前来我院就诊，B超提示：双侧颈总动脉及右侧颈内外动脉、双下肢动脉大动脉炎改变，多科室会诊后考虑暂时不宜行手术治疗，以“结缔组织病，大动脉炎”收入我院临床免疫科治疗，给予调节免疫、改善循环、抗癫痫对症治疗后，患者四肢乏力有所减轻，时有黑朦、晕厥，无头痛、抽搐，无耳鸣。为彻底治疗，以“①结缔组织病，大动脉炎；②癫痫”收入我院血管内分泌外科。自发病以来，患者精神欠佳，饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重下降5kg。

诊断：①结缔组织病，大动脉炎；②癫痫。

既往史：既往体健，否认肝炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：70次/min，呼吸频率18次/min，四肢血压未测出。双上肢肌力、肌张力正常，右侧脉搏未触及，左侧脉搏减弱，双上肢皮温可，双下肢皮温、肤色可，双侧足背动脉未触及。

辅助检查：左、右锁骨下动脉，左颈总动脉计算体层摄影检查（CT）示：左锁骨下动脉闭塞；左颈总动脉全程重度狭窄，起始处管腔狭窄约95%，无名动脉全程可见弥漫性管壁增厚，末端管腔狭窄约75%；右锁骨下动脉起始处可见重度狭窄约95%，中远段交界处管腔狭窄约99%，部分层面基本闭塞。右椎动脉显影，左椎动脉经侧支血管显影提示：右颈总动脉全程可见弥漫性管壁增厚，管腔狭窄约20%~30%；右颈外动脉起始处管腔狭窄约70%~80%；左颈内动脉显示良好，未见异常；左颈外动脉起始处管腔闭塞。颈部动脉上述表现（见图），符合大动脉炎（重度）。

其他动脉CT结果提示：主动脉弓及胸主动脉中上段管壁见增厚；左肾动脉见两支，较粗的一支起始部管腔狭窄约40%~50%；腹腔干动脉、肠系膜上动脉及右肾动脉均走行自然，管腔充盈良好，未见异常狭窄或斑块；双侧髂总动脉、髂外动脉显示正常；双侧股动脉全程未见显影（闭塞），下端经侧支显影；右侧胫后动脉未见显影，左侧胫后动脉浅淡显影；表现为大动脉炎改变，累及胸、腹主动脉及下肢血管病变。

拟行左侧髂外动脉至双侧颈内动脉人工血管架桥术。

手术目的：改善脑血供，延长生存期，提高生存质量。

美国麻醉医师学会（ASA）体格情况分级：Ⅳ级。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1大动脉炎

2.1.2.2对于伴严重脑缺血症状的患者，围术期需要注意哪些事项？

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1建立有创血压监测

2.2.1.2麻醉诱导

2.2.1.3麻醉维持

2.2.1.4手术结束

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1进行有创操作

2.2.2.2脑保护措施

2.2.2.3麻醉深度监测

2.2.2.4控制性低血压技术

2.2.3本例患者术中麻醉管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理和可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.2.1抗凝带来的风险

2.3.2.2人工血管架桥后带来的问题

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

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