无创影像检查方法诊断糖尿病下肢动脉病变的

本文原载于《中华放射学杂志》年第1期

糖尿病患者发生下肢动脉病变的概率是非糖尿病患者的4倍[1]，由下肢动脉病变导致的糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的重要原因[2]。DSA是糖尿病下肢动脉病变诊断的金标准，随着医学影像设备的不断发展，CTA、三维增强MRA（three-dimensionalcontrastenhancedmagneticresonanceangiography，CE-MRA）、彩色多普勒超声（DUS）已经成为临床常用的影像检查方法[1,3-5]。笔者回顾性对比分析糖尿病患者下肢动脉的DSA及各种无创性影像检查表现，旨在探讨无创影像检查方法诊断糖尿病下肢动脉病变的价值。

一、研究对象

回顾性分析年3月至年7月本院符合以下标准的患者纳入研究。纳入标准：（1）临床诊断为糖尿病导致的下肢动脉狭窄或闭塞病变；（2）一侧或双侧下肢动脉行DSA和无创影像检查（包括CTA、CE-MRA和DUS中的至少1种）。例（条下肢动脉）纳入研究，男例、女70例；年龄41～85岁，平均（66±8）岁。例中，例合并高血压病，例合并高脂血症，例合并冠心病，62例有脑梗死病史。例均有不同程度的肢端发凉、灼热或红肿，间歇性跛行，静息痛，皮肤溃疡或足趾坏死表现。共条下肢动脉行CTA检查，条下肢动脉行CE-MRA检查，条下肢动脉行DUS检查。

二、检查方法

均行患肢髂总动脉、髂外动脉、股动脉（股深动脉及股浅动脉）、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉的DSA及无创影像检查。

1.DSA：采用Seldinger法经患侧或对侧股动脉穿刺，或经桡动脉穿刺，顺行或逆行插管至患肢动脉，行DSA检查。

2.无创性术前影像检查：（1）CTA：采用荷兰PhilipsBrillianceiCTCT机。患者取仰卧、足头位，行腹部至足背平扫。经高压注射器自肘前静脉以4.0ml/s流率团注对比剂碘普胺（mg/ml）80～ml，再以相同流率注射生理盐水20ml，以自动跟踪触发技术扫描。以VR和MIP等技术进行下肢动脉三维图像重组。（2）CE-MRA：采用德国SiemensMagnetomTrioTimSystem3.0TMR机，患者取仰卧、足头位。先行三维快速梯度回波扫描作为蒙片，自肘前静脉经高压注射器以3ml/s流率注入对比剂Gd-DTPA20～30ml，再以相同流率注射生理盐水20ml，采用正时间分辨对比剂动态成像技术，利用自动移床分段技术行腹主动脉至足背动脉扫描。分3段采集，第1段显示腹主动脉和盆腔动脉；第2段显示股动脉和腘动脉；第3段显示小腿及足背动脉。行MIP重组，获得多个角度的下肢血管图像。（3）DUS：患者取平卧及俯卧位，采用二维超声显像分别观察下肢动脉各段，测量血管内径、血管内中膜厚度，观察有无斑块、管腔狭窄及闭塞。在狭窄最明显处测量管腔狭窄。

三、评估方法

所有DSA及无创术前影像检查的图像均由1名高年资影像医师阅片，测量观察以下指标。

1.血管病变分级：狭窄程度=（狭窄部近心端正常血管直径－狭窄部血管直径）/狭窄部近心端正常血管直径×%[2]。按血管病变程度分为3级：1级：轻度狭窄，狭窄程度50%；2级：中度狭窄，狭窄程度50%～75%；3级：重度狭窄或闭塞，狭窄程度75%。

2.血管分支分级：按血管分支级别分为3级。1级：为膝上动脉，包括髂总动脉、髂外动脉至股浅动脉；2级：为膝下动脉，包括腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉；3级：足背动脉。

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析。以DSA结果为金标准，分别计算CTA、CE-MRA和DUS诊断下肢动脉中度和重度狭窄病变的敏感度、特异度、准确度和约登指数。采用一致性分析评价DSA和无创影像检查方法诊断下肢血管中度和重度狭窄病变的一致性，Kappa值0.4为一致性较差，0.4～0.8为一致性较好，0.8为一致性好。P0.05为差异有统计学意义。

一、DSA诊断结果

例条下肢动脉病变的DSA检查结果见表1。

二、无创影像检查方法的诊断结果

CTA、CE-MRA和DUS诊断糖尿病下肢动脉病变患者不同动脉分支分级病变的效能见表2～4。CTA诊断下肢1、2级分支动脉中度和重度狭窄程度与DSA结果的一致性好（图1～3）；CE-MRA诊断下肢1级动脉中度和重度、2级动脉中度狭窄程度与DSA一致性好，2级动脉重度、3级动脉中度和重度狭窄程度与DSA一致性较好（图4，5）行CTA的条下肢动脉中，显示1级动脉显示轻、中、重度狭窄、34、23条；显示2级动脉显示轻、中、重度狭窄84、46、39条；显示3级动脉显示轻、中、重度狭窄、26、8条。行CE-MRA的条下肢动脉中，显示1级动脉显示轻、中、重度狭窄51、48、24条；显示2级动脉显示轻、中、重度狭窄19、59、45条；显示3级动脉显示轻、中、重度狭窄46、63、14条。行DUS的条下肢动脉中，显示1级动脉显示轻、中、重度狭窄、35、32条；显示2级动脉显示轻、中、重度狭窄、43、50条；显示3级动脉显示轻、中、重度狭窄、32、13条。

一、无创性影像检查方法评价糖尿病下肢动脉病变的价值

无创性影像检查方法（包括DUS、CTA和CE-MRA）评价糖尿病下肢动脉病变各具优势和局限性[1,3-9]。本研究中笔者将无创性影像检查方法与DSA结果进行对照，分析采用各无创影像方法诊断的敏感度和特异度，结果显示，CE-MRA和DUS诊断3级下肢动脉的诊断符合率低于1、2级动脉，CE-MRA诊断下肢3级动脉重度狭窄的敏感度仅为42.1%，DUS诊断下肢3级动脉重度狭窄的敏感度也仅为44.4%。以上结果对于临床医师选择合适的检查方法具有一定的参考价值，对于下肢3级动脉重度狭窄的评价适合选择CTA。无创性影像检查有取代DSA的趋势[7]。Aiello等[10]报道，推荐DSA仅作为治疗前检查，常规检查均以无创性影像检查代替。因此，比较无创影像检查方法的价值对于临床医师有重要的指导意义。有学者报道，DUS诊断下肢动脉50%以上的狭窄的准确率可达96%[3,8]，高于本研究中91.2%～93.8%的结果，其差别可能与操作者的经验相关。另外，本研究结果显示，CTA、CE-MRA诊断下肢3级动脉狭窄程度的一致性均较好，与文献的研究结果相符[1,3,5-6]。

二、本研究的局限性

首先，患者仅来源于一家医疗机构，可能存在偏倚；其次，受实际条件限制，部分患者仅进行了无创影像检查中的1种或2种，如能同时进行3种检查再与DSA比较，则更具可比性。综上所述，CTA、CE-MRA及DUS等无创性影检查方法与DSA相比均具有较高的诊断准确率，无创性影像学检查方法可用于糖尿病患者下肢动脉病变的检查，下肢3级动脉重度狭窄的评价适合选择CTA。

参考文献(略)

（收稿日期：-06-04）

（本文编辑：高宏）