急性卒中的组织学评估研究

文章来源：中国心脑血管病网

作者：医院董强教授

缺血性脑卒中的循证现状

关于目前中国缺血性卒中的循证医学现状，主要集中体现在以下三个方面：①卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）；②有效的药物治疗：静脉溶栓（时间窗内）；③延缓组织的损伤：神经保护（证据有限）。

卒中单元

全医院，医院或医疗机构在为卒中进行投入的时候是否能够在真正意义上构成一个完整的卒中单元？当然，卒中单元是目前最强的卒中医学证据，卒中急性发作患者正是由于卒中组织化管理，患者的预后才会最佳。

静脉溶栓

在卒中单元管理下，哪种药物的治疗或哪种治疗方式可以改变病人的预后？从总体的治疗干预措施来讲，血管再通（静脉溶栓）是在一定的时间窗内最有效的药物或物理治疗方式。

神经保护

在现实社会中，有90%的卒中急性发作患者不可能在时间窗内达到有治疗条件的医疗机构，因此这90%的患者需要依赖于组织化的管理来减少死亡率、并发症及致残率。而在减少致残的过程中，延缓组织的损伤是出自于科学基础研究所提供的，就是我们过去一直在讨论的神经保护。指南不断地指出神经保护没有得到循证医学证据，虽然证据是有限的，但在现实社会中使用是最多的。有研究显示，医院后，有80%的患者会到神经内科就诊，而到神经内科的这些患者中有75%以上应用中药和现在具有神经保护机制类的药物。因此，虽然神经保护剂证据非常有限，但我们在大量地使用。

血管再通治疗获益的依赖条件

在临床流程和循证医学过程中，不同的临床试验均支持有效的血管再通治疗，并使其贯穿在急性卒中中间最主要的环节。临床实践中也存在这样的循证医学依据，因此，在一定时间内应该给予静脉溶栓，而超过一定的时间后应该是血管内干预的治疗，甚至于在更长的时间内应该在影像学的指导下做血管内干预。

总的来讲，随着技术的发展，认识的进步以及流程的改进，缺血性卒中患者血管再通越来越多，越来越普及。过去我们只考虑患者的因素，有适应症的进行血管再通，不适用的就不进行。没有考虑患者有适医院的流程中是否能够做到，这又是一个环节。随着技术的发展，同样的时间窗内给予同样的流程支持时，同一个病人得到的临床结局可能是不同的，这取决于组织自身的状态。在临床中我们只看临床症状起病的快慢及神经功能缺损的程度，给予各种评分来衡量，然而很少用组织学的概念去思考它。组织自身因素包括血管状态（狭窄或闭塞）、缺血半暗带（存在与否）、侧枝循环（有无建立）。

年，王拥军教授在《Stroke》杂志上发表了一项研究，有例急性缺血性医院的时间3小时，然而有例未在起病3小时内进行静脉溶栓治疗。其中，例（41.82%）是由于溶栓前症状显著改善，但这些患者中最终有1/3患者的远期预后是不良的，所以这类患者也可以通过溶栓做血管再通。还有例（68.13%）医院内延误而导致没有进行溶栓，最终溶栓的只有例。即使是这例患者，入院至就诊时间也将近2个小时，最主要的溶栓质量评估指标就是入院至就诊时间，时间越短越可能给病人带来获益，因此在血管再通中间，急诊流程的再造与溶栓是至关重要的。

血管再通：急诊流程再造与溶栓

如何改变急诊流程？关键是缩短院内延误。过去我们做了大量工作改造急诊流程，使溶栓患者的比例提高。统一的规范是否能改变临床实践？我院从-年，没改变争急诊流程时，溶栓患者的比例均在2%以下，年改变流程以后，溶栓比例增至6%，至年已经增加至10.3%。近年来，溶栓患者的DNT也逐年缩短。这说明临床所做的改进有助于溶栓治疗的推广与实施。

年1月31日，AHA/ASA在线发布了最新的《急性缺血性脑卒中早期管理指南》，面向急性缺血性脑卒中急症识别、评估、转运和处理环节中涉及的所有专业人员，包括院前急救人员、急诊室医生和护士、脑卒中团队成员、病房医生和护士、医院管理人员和其他辅助部门人员等，主要在脑卒中医疗体制和质量改进、急性期静脉溶栓适应症和流程、血管内治疗等方面提出新的推荐意见或修改。指南对脑卒中医疗体制和质量改进进行了说明，脑卒中医疗体制整合“区域脑卒中的医疗资源”，新增ASRHs，可以及时有效地评估、诊断和治疗，但不具备脑卒中单元条件（IIa/C，新推荐）；ASRHs可通过远程医疗（或远程脑卒中）网络中的远程放射系统（I/B，新推荐）；医院提高静脉rtPA的使用率（IIa/B，新推荐）。同时指出，医疗机构应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测脑卒中医疗质量指标、循证实践和结局（I/B，新推荐）。新指南对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者给了指导意见，即补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（IIb/B，新推荐）。

有关动脉内血管再通治疗的几项研究均发表了一系列的阴性结果，然而在这些阴性结果中间往往提示了另外一个问题。

时间窗内，不同方式血管再通过的获益

IMSIII试验试验组例，采用静脉推注tPA+血管内治疗，对照组例，单纯静脉推注tPA，所有病例均在发病3小时内。主要终点为90天mRS￡2分，然而试验因缺乏疗效而提前终止。该试验失败的原因有：①治疗延误：发病至tPA平均分钟，发病至血管内治疗平均分钟；②第一代的取栓器：Merci，Penumbra；③病人选择：未使用多模式影像，无法获悉血管闭塞、基线梗死核心大小等情况。

超时间窗，不同方式血管再通的获益

MRRESCUE试验入选发病8小时内，前循环大血管闭塞的患者，试验组进行机械取栓，而对照组常规治疗。通过基线多模式影像判断是否存在缺血半暗带，主要终点是3月mRS。该试验失败的原因是：①治疗延误：发病至股动脉穿刺平均时间6小时；②第一代的取栓器：Merci，Penumbra；③病人选择：多模式影像选择标准不合理（如：梗死核心体积过大。

年发表在Lancet上的一篇文章对近期失败的血管内治疗试验进行了总结，对于治疗延误，应该改造急诊流程。关于血管内治疗器械的选择，虽然Merci及Penumbra治疗失败，但随着新的器械的应用，会加大血管再通率。而病人的选择方面，可建立侧枝循环。在ISC期间的SWIFT研究与TREVO-2研究中，除了我们之前看到的临床血管再通和终点结局外，SWIFT研究通过基线DSA来评价侧枝，结果显示，良好的侧枝与较好的再灌注相关，与发病7天或出院时神经功能残障密切相关，与远期3月的临床预后相关，同样的侧枝评分也是TREVO-2研究中3个月预后重要的预测因子，因此组织学评估中又多了一项手段。

血管再通：组织自身因素

超早期的缺血半暗带评估与结局

超早期的缺血半暗带的存在与否对临床实践肯定有影响，超急性期多模式影像有助于识别可能发生早期神经功能恶化的AIS患者，对这类患者应采取更积极的干预措施，比如无论症状是否轻微和迅速缓解，都应给予rtPA。

超早期的侧枝循环评估与结局

年《Stroke》上的一项研究开始探讨侧支循环差、一般、好，以及不同病人的mRs评分之间的良好预后和不良预后，结果显示软脑膜侧枝功能好的患者，其6个月后长期功能预后良好（mRs≤2）的比例更高。

年的一项研究入组33例颅内大血管病变急性患者，基线时神经功能的评分平均12分，从发病到做CT的时间为分钟，血管病变主要是大脑中动脉的主干和颈内、颅内动脉的主干，完全是大血管病变。这些患者中近70%的患者给予静脉溶栓，基线HIHSS和大脑中动脉是否闭塞影响着患者的临床基本结局。用所有侧枝循环的评估方式对33例患者进行评价，各种评价的侧支循环的CT技术方式在单因素分析中均能反映患者的预后，rFTDs是患者预后的独立预测因子。

血管再通的获益：组织学评价的重要性

急性脑梗死患者组织缺血是存在差异的，侧支循环的建立也有着明显的差异性，所以我们要用更符合临床实际、简便易行的方式来评估侧枝，因为它将预测临床预后，侧枝循环rLMCs14预测不匹配。我想强调的是，对于临近时间窗的患者，有条件的单位在做组织学评估的时候一定要用好的工具和手段去衡量。

ISC：静脉溶栓荟萃分析

ISC仍将血管再通提到一个非常高的高度，这项静脉溶栓荟萃分析纳入9项随机试验共例患者，纳入的试验均对rt-PA与安慰剂或开放对照组进行了比较。同样得出结论，rt-PA能降低患者致残率，且治疗越早，预期获益越大。在中国，这样的治疗方式实际上需要由项目去推动的，过去在王拥军教授的带领下，在卒中单元、包括各种临床研究基地的建立等都是由项目在推进。急性缺血性卒中的静脉溶栓疗效呈时间依赖性，指南推荐DTN≤60min，以前研究显示能达到此要求的患者不超过30%。AHA/ASA在年开展了TARGET项目，旨在缩短急性缺血性卒中DTN时间，在该项目的推动下，DTN从不到30%提高到54.2%，所以，在中国，项目总体推动了整个卒中临床治疗的进展。

总结

卒中风险及预防的研究，以及卒中干预项目对降低卒中的死亡率的作用是非常大的，因此在临床工作中应该更多做一些推动及干预性项目，使我们临床工作能够做得更好。应对卒中风险，在临床实际诊疗工作中应该再造临床流程，在流程中融合更多的学科优势，来使预防及治疗更上一个台阶，来真正提高全民健康。