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围手术期不同生化指标在预估老年股骨转子间
文章来源：股动脉损伤 发布时间:2017-9-14 20:29:39 点击数： 次
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第4期
股骨转子间骨折在老年人中常见，出于早期下地活动、减少卧床时间的目的，如无明显手术禁忌证，均应选择手术治疗[1]。股骨转子间骨折预后仍不理想，且术后1年死亡率较高，这是多种因素共同作用的结果，包括骨折分型、手术方式、合并内科疾病及患者自身的生理储备等，因此如何对此类患者预后作出预测是临床治疗的关键和难点。对围术期患者的脏器功能进行评价可以预测老年髋部骨折患者的预后，但目前此类预测的手段主要依据如改良生理学和手术严重度评分系统、急性生理与慢性健康评分系统等，主观性强，且不能反映脏器功能的动态改变。另有研究[2]认为髋部骨折术后异常增加的炎性反应与死亡密切相关，但因费用高及仪器缺少等原因较难应用于临床。各脏器的生化指标作为老年患者住院期间的常规化验，较易及时获取，但能否以此化验数据预测不良预后目前暂无明确定论。此外，目前对于髋部骨折的研究较多，而单独针对股骨转子间骨折的研究仍较少。本研究我们选择年1月至年1医院创伤骨科收治的例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，通过检测股骨转子间骨折患者肝脏（丙氨酸转氨酶）、肾脏（肌酐、尿素氮）、肺部（血氧分压）和心脏（B型钠尿肽）的血清学指标，探讨这些生化指标与术后早期（3个月内）死亡率之间的关系。资料与方法一、病例纳入标准与排除标准病例纳入标准：①年龄60岁者，②股骨转子间骨折患者，③低能量损伤者，④不合并其他部位骨折者，⑤受伤至人院时间≤24h，且均接受手术治疗者。病例排除标准：①年龄≤60岁者，②病理性骨折、股骨颈骨折、多发骨折者，③交通伤等高能量损伤者、濒危患者，④保守治疗者。二、一般资料本研究共纳入例，男71例，女82例；平均年龄为83.1岁（60-岁）；骨折AO分型：稳定型骨折70例，不稳定型骨折83例。按美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分级评定患者全身状况：I或Ⅱ级例，Ⅲ或Ⅳ级44例。合并内科疾病：脑血管事件59例，心脏事件39例，肺部疾病36例，肾脏疾病14例。术前服用阿司匹林35例。医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。三、治疗方法患者人院后由专人记录患者一般资料，包括性别、年龄、合并内科疾病及骨折分型等，积极完善术前各项化验及检查，相关内科疾病请相关科室会诊治疗。待患者全身状况允许后．尽可能早期手术。受伤至手术时间平均为(2.0±3.2)d。根据患者的身体状况选择合适麻醉方式：全身麻醉34例，区域阻滞麻醉例。根据股骨转子间骨折的分型采用不同内固定手术方式：动力髋螺钉(dynamichipscrews，DHS)41例，股骨近端防旋髓内钉例。四、术后处理术后常规给予抗生素治疗24h，术后1d给予股四头肌静力收缩锻炼，术后48h开始下地活动，待患者身体平稳、无明显并发症后转入骨科康复病区进行康复治疗。五、观察指标患者入院后分别于术前（入院后24h内）、术后24h内、术后25-48h、术后72h采血，其中动脉血气标本采自股动脉，收取后立即送至实验室进行常规检测，并进行分析。丙氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮、B型钠尿肽采肘静脉血样送检验科进行分析。患者出院后由专人进行电话随访，随访时间为3个月，记录患者的存活状况、死亡时间、死亡原因及死亡地点。六、统计学处理采用IBMSPSS19.0统计软件包（SPSS公司，美国）进行统计学分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，其中年龄、受伤至手术时间、术中出血量、丙氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮、血氧分压、B型钠尿肽为正态分布数据，且方差齐性，以x+s表示，死亡患者与存活患者之间计量资料的比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用x2检验。先行单因素分析，初步筛选出死亡危险因素，再将其带人多因素logistic回归分析模型评估其死亡独立危险因素，各因素赋值见表1，P0.05认为差异有统计学意义。结果本组患者术中出血量平均为(.2±89.1)mL。本组例患者中，32例(20.9%)于术后3个月内死亡，其中男22例，女10例。53.1%（17例）的患者术前ASA分级为Ⅲ、Ⅳ级，而在术后3个月存活患者中仅有22.3%（27例）的患者术前ASA分级为Ⅲ、Ⅳ级。术后3个月内死亡与存活患者一般资料比较见表2。术后3个月存活和死亡患者血浆参数比较见图1-5。术后丙氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮、B型钠尿肽均有不同程度升高，而血氧分压术后开始下降。经单因素方差分析发现：死亡患者血清丙氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮和B型钠尿肽水平较存活患者显著升高，而死亡患者术后72h血氧分压较存活患者显著降低，差异有统计学意义（P0.05，图1-5）。
多因素logistic回归分析结果显示：ASA分级、肌酐、血氧分压及B型钠尿肽水平与早期死亡率具有较强的相关性，术前身体状况差(ASA分级为Ⅲ或Ⅳ级)、术后25-48h肌酐升高、术后72h血氧分压降低及术后24h内B型钠尿肽升高是老年股骨转子间骨折术后3个月死亡的独立危险因素（表3）。
讨论创伤及手术可能导致一系列病理、生理改变，如激活体内凝血系统、免疫系统等，进而产生一系列细胞及生化反应，影响各器官功能[2]。股骨转子间骨折好发于老年人，此类患者比较脆弱，常合并全身多系统疾病，不能耐受创伤及术后的各种并发症，提前预测是减少不良预后的关键因素[1]。血氧分压指溶解在血浆中的氧分子所产生的张力，其可反映内呼吸的情况[3]。低氧血症是指血液中含氧量不足，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降，是麻醉术后最常见的并发症，又是诱发和加重术后其他并发症的重要原因或启动因素，尤其在高龄、吸烟患者和心肺功能障碍的全身麻醉患者中多见[4]。髋部骨折术后血氧分压进行性下降的原因可能包括：①术中骨髓释放至静脉，进而循环至肺部，导致亚临床肺栓塞：②老年患者心、肺功能障碍，轻微外伤即可导致肺功能损伤；③长期卧床、排痰困难等。本研究结果发现：死亡及存活患者术后血氧分压均有不同程度下降，但存活患者术后72h血氧分压已恢复至术前水平；而死亡患者术后血氧分压水平较存活患者显著降低，并在术后72h比较差异有统计学意义(P0.05)；经多因素logistic回归分析发现，血氧分压与不良预后呈负相关，术后72h血氧分压降低是老年股骨转子间骨折患者术后早期死亡的独立危险因素。转氨酶即氨基转移酶，是一组催化氨基酸与a一酮酸之间氨基转移反应的酶类。临床上常检测的指标包括：内氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶。生理情况下，丙氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶血清含量很低，主要存在于细胞内，当某种原因引起肝脏、组织损伤时，即可释放至循环血液巾使血清转氨酶水平增高。转氨酶、特别是丙氨酸转移酶升高，通常被认为是肝细胞损伤的标志，是检测肝细胞损伤的灵敏指标15l。本研究发现：骨折术后3个月内死亡患者及存活患者丙氨酸转氨酶水平均有不同程度升高，但存活患者中丙氨酸转氨酶为一过性升高，很快恢复正常，二者比较差异有统计学意义(P0.05)。经多因素logistic回归分析发现：丙氨酸转氨酶升高与不良预后呈正相关，术后24-48h转氨酶异常升高是老年股骨转子间骨折患者术后早期死亡的独立危险因素。肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物，主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反应生成。对于正常成人来说，每日产生肌酐的量是恒定的，而且不会在过滤后被肾小管重吸收。肌酐的排泄量反映血液中肌酐含量和肾小球的过滤速率，也就是肾脏机能。当肾脏发生损伤时，肌酐排泄受阻，血液中肌酐含量升高。血液中肌酐的测定可以明确肾功能是否有严重障碍，肌酐值越高，肾脏障碍越大[6]。既往有研究[7]认为髋部骨折术后肾功能不全增加了患者术后1年的死亡率。本研究发现：死亡及存活患者术后肌酐水平均有不同程度升高，而死亡患者高峰值为术后25-48h，在各个时间段两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。经多因素logistic回归分析发现：肌酐异常升高与不良预后呈正相关，术后25-48h异常升高的肌酐是老年股骨转子间骨折患者术后早期死亡的独立危险因素。ASA分级是ASA根据患者体质状况和对手术危险性进行的分类，共分为5级。其中I、Ⅱ级患者，麻醉和手术耐受性良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ级患者麻醉危险性极大；V级患者病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的危险。既往有研究[8]证实老年髋部骨折患者术前ASA分级与远期预后密切相关，可以作为术后5年死亡的独立危险因素，但与早期预后还没有明确定论。本研究发现：早期死亡患者中术前ASA分级为Ⅲ、Ⅳ级的比例较高，经多因素logistic回归分析发现：ASA分级为Ⅲ、Ⅳ级是老年股骨转子间骨折患者术后早期死亡的独立危险因素。B型钠尿肽是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放人血，有助于调节心脏功能。B型钠尿肽作为心力衰竭的定量标志物，不仅反映左心室收缩功能障碍，而且反映左心室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右心室功能障碍情况，可预测心脏疾患患者的预后[9]。既往有研究[10]认为老年髋部骨折患者术后持续升高的B型钠尿肽可作为心功能异常的危险因素，而心功能异常是导致此类患者死亡的重要原因。本研究发现，预后较差的患者术后B型钠尿肽持续升高，术后24h内B型钠尿肽持续升高可作为老年股骨转子间骨折患者术后早期死亡的独立危险因素。术前内科合并疾病被认为是与术后死亡率相关的主要危险因素。随着年龄的增长，术前合并内科疾病数量增加，这些内科合并疾病将会影响生化指标。但本文的牛化指标是全身状况的综合反映，在围手术期动态监测其变化情况，通过微观角度寻找其变化规律，用具体的数据形式表达，避免了宏观内科疾病的概念性描述，变化情况更加直接，而且主要分析动态变化规律。老年股骨转子间骨折可导致肝脏、肾脏、肺部及心脏发生一系列改变，生化指标和临床结果之间的重要关系为临床提供了重要信息。及时、动态监测血氧分压、肌酐、B型钠尿肽水平可对不良预后作出早期预估，及时准确地检测及纠正这些生化指标十分重要。本研究也存在一定的局限性，如样本量偏少等。参考文献（略）
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