膝下动脉闭塞腔内治疗热点问题实践

重症下肢缺血（CLI）是下肢动脉硬化闭塞症重度期表现，膝下动脉闭塞是导致CLI重要原因，保肢、提高生活质量是CLI治疗目标。随着技术和器械发展，腔内治疗成为膝下动脉病变的主要治疗方法。由于膝下动脉独特的解剖特点、治疗难度大、再狭窄发生率高，一系列争议性问题产生：首选腔内治疗还是传统旁路手术，膝下动脉治疗靶血管如何选择，膝下动脉腔内治疗入路如何选择，腔内治疗术式如何优化等。本文结合最新循证医学证据和临床治疗经验，就膝下动脉闭塞腔内治疗上述热点问题的实践与思考作一阐述。

▲腔内治疗还是传统旁路手术

膝下动脉开通的主要目标为减少静息痛，治疗溃疡和坏死，保肢，改善生活质量，次要目标为获得长期的通畅性。血管旁路手术包括大隐静脉、血管移植物、人工血管原位或转位移植术。血管腔内治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、斑块旋切术和支架植入术。对例CLI患者膝下病变分析后发现，PTA组和外科旁路移植组5年保肢率和生存率差异无统计学意义［3］。一项98例CLI患者膝下病变回顾性分析显示，PTA组和静脉旁路移植组一期通畅率、二期通畅率、保肢率、术后24个月生存率差异无统计学意义［4］。另一项对例旁路手术和例腔内介入治疗CLI患者膝下动脉病变的研究显示，腔内介入组1年一期通畅率显著优于旁路手术组，1年保肢率、死亡率差异无统计学意义［5］。BASIL随机临床试验（RCT）研究显示，旁路移植术与PTA治疗CLI患者5年保肢率、死亡率相似，但旁路移植术较PTA治疗花费更高［6］。

综合当前研究，血管腔内治疗与血管旁路术3年保肢率（82.4%对82.3%）相当［7-8］。关于膝下动脉腔内治疗和自体静脉旁路移植治疗效果的比较，普遍观点认为腔内治疗效果不劣于旁路移植，期待分别于年、年启动的BEST-CLI和BASIL-2两项多中心RCT研究能够给出更加确切的证据［9-10］。

▲膝下动脉治疗靶血管选择及意义

CLI几乎仅见于膝下动脉闭塞患者，约占全部外周动脉疾病的10%。膝下动脉单支病变很少引起CLI，无严重症状患者不推荐介入再通治疗［11］。腔内治疗应选择相对简单的操作，减少并发症风险，并提高所选治疗的经济效率。医师经验、技术及器材条件在靶血管选择方面起着重要作用。应综合考虑患者对疗效的预期、病变位置解剖结构特点、肢体缺血程度、全身并发症情况等选择靶血管［12］。

目前膝下动脉病变缺乏能够指导腔内治疗的临床分型。年泛大西洋学会联盟（TASC）Ⅱ指南推出特别文件，对膝下动脉病变分型作出重要补充［11］。A型：目标血管存在单节段局部狭窄（≤5cm），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞；B型：目标血管存在多处狭窄（单节段≤5cm或总长度≤10cm），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞；C型：目标血管存在多处狭窄和/或闭塞（总长度＞10cm），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞；D型：目标血管存在多处狭窄和/或闭塞（总长度＞10cm），或分支存在严重钙化或闭塞，其它胫动脉闭塞或严重钙化。由于缺乏临床证据，以上补充分型并未像TASCⅡ股腘动脉分型一样，给出相对应的治疗决策指导，但对临床上患者预后判断具有重要意义，也为TASCⅢ指南的颁布作出重要铺垫。

关于CLI患者膝下动脉干预顺序，Mustapha等［13］提出“Jenali小腿流出道分级及干预方案”，针对具体缺血区域，优先开通相应动脉，为精确治疗提供了可量化的操作流程。若流入道造影足部无连续性血流灌注，则可通过“Jenali侧支评分系统”判定缺血程度。“Jenali小腿分区”有助于术者精确描述膝下病变血管段及其位置，借助造影显像分别描述小腿，尤其是缺血或坏疽区域血供状况。把膝下3条流出道、侧支情况及小腿区域灌注进行统筹考虑，对于CLI精确诊断及腔内治疗相当有意义。

“血管体区”理论对于CLI患者腔内治疗十分重要。血管体区指由同一动脉供血的一组三维组织结构，包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉和骨骼，由无数交通支和链接动脉相互连通，即使某血管体区主干闭塞，大的动脉-动脉连接血管和侧支仍可给该血管体区提供血流。研究显示血管体区指导下的直接供血区开通后4年期保肢率为86%，2年期伤口愈合率为91%，1年期伤口愈合率为92%；间接开通后4年期保肢率为69%，2年期伤口愈合率为62%，1年期伤口愈合率为73%［14-15］。与直接开通血管体区血管相比，间接开通组溃疡愈合速度显著减慢，但两组保肢率差异无显著统计学意义［16］。同时，也应重视非血管体区指导下腔内治疗，如缺血程度仅表现为间歇跛行，一般不行膝下介入治疗。轻度静息痛，也可不考虑腔内治疗，或仅开通1支到达足部的血管即可达到缓解症状的目的。开通靶血管后造影显示侧支能到达缺血区，或仅有1支小腿动脉通畅，但对足背动脉弓完整的患者，或技术上难以达到，开通时会影响已建立的良好侧支患者，均可行非血管体区指导下靶血管开通［17］。

近年来，足底动脉环路（pedal-plantarloop，PPL）技术得到广泛







































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