感染性休克复苏液体的选择和指导液体治疗的

感染性休克引发患者血管通透性增加，血液向第三间隙渗透导致血液循环相对不足及组织因灌注不足而缺血缺氧，故及时的恢复血容量和组织灌注是抢救休克病人、逆转病情的关键。针对感染性休克的液体复苏，传统的补液观念和方式已不能满足临床医生对于缓解病情的需要。“早期目标指导性治疗”（earlygoal－directedtherapy，EGDT）的目的在于使患者尽早改善组织缺血、缺氧的状况，稳定循环，阻止病情进一步发展。然而在液体复苏过程中，复苏目标及时机的确定、复苏液体的种类及监测方法的选择等一直处在争议之中。本文通过综合最新研究论文及综述文献对当前感染性休克液体治疗进展作一综述。

1液体治疗的目标确立和方法选择

1．1感染性休克前期

研究表明，早期发现感染性患者的休克状态和及时纠正微循环障碍有助于改善组织缺氧抑制炎症反应从而有利于缓解病情，降低死亡率。因此，临床上通过对机体微循环障碍表现的细微观察来推断病情发展状况，一旦察觉出患者有发生休克的可能或休克已经发生立即将液体治疗放在首要的治疗措施中。

Rivers等提出的EGDT治疗方法，旨在感染性休克发生的6h之内给予积极有效的液体复苏，使之迅速恢复组织灌注，缓解机体缺血缺氧状态，尽可能的避免病情朝向多器官功能障碍的方向发展。其复苏目标为：（1）中心静脉压（CVP）8～12mmHg（1mmHg＝0．kPa）；（2）收缩压（SBP）＞90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0．5mL／kg·h）；（4）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥0．70。而传统的一般扩容疗法仅为对患者进行循环与容量支持等常规治疗，使收缩压维持在90～mmHg，脉压≥30mmHg，尿量达到30mL／h，而不强调6h之内的快速补液复苏的概念。

近年来应用广泛的EGDT，虽然能够较早的缓解机体微循环障碍，但大容量的快速补液容易造成患者补液过量引发组织水肿凝血功能异常及内环境紊乱从而加重病情发展。而常规的扩容疗法尽管也能够在一定程度上补充血容量、缓解机体组织缺氧，其病情评估和治疗手

段却显得不够积极及时。

因此，在年的感染性休克指南中，EGDT的临床应用价值得到了肯定。但也有部分学者认为，Rivers等提出的EGDT与常规的扩容疗法相比较，其90天死亡率无明显差异，并且存在过度治疗、增加患者在ICU治疗时间以及产生更高的医疗费用的问题。

大量临床研究表明，感染性休克的早期液体复苏行之有效。但对于中晚期的感染性休克患者来说，由于组织灌注严重不足、各器官功能障碍序贯发生，微循环障碍难以逆转，此时的液体支持疗法效果并不明显。因而，尽管液体复苏的方法一直争议不断，但可以确定的是感染性休克的早期诊断和及早的液体复苏治疗，对于改善预后和降低死亡率意义非凡。

1．2感染性休克后期

感染性休克患者在早期接受充分的液体治疗之后，机体应激及炎症反应逐渐减轻，微循环缺血缺氧状况好转。但液体复苏并不能改善感染性休克后期出现的更为严重的微循环障碍。有学者提出，感染性休克诊断治疗开始的24～48h之内的体液正态平衡是导致患者死亡的独立危险因素，并且认为在治疗时间窗之外的液体复苏不仅无效，而且还对患者产生不利的影响。有人建议在治疗过程的后期应控制患者的液体入量，将目标定为稳定维持循环并针对性的进行调整和优化，避免在出现容量反应性差的情况下大量补液而造成持续的组织灌注不足、容量超负荷，甚至发生多器官功能障碍的恶性循环。同时，还提出了限制性液体复苏的概念。因此在感染性休克患者的液体治疗后期，根据血流动力学及微循环监测手段，及时调整该阶段液体平衡、限制入量，尽早实现液体负平衡成为此阶段治疗的关键靶点。

2复苏液体种类的选择

在感染性休克患者液体治疗过程中争议最多的是关于复苏液体种类的选择，包括晶体液和胶体液。目前临床应用的胶体液包括羟乙基淀粉类、白蛋白、血浆、右旋糖酐及明胶类等，晶体液包括乳酸钠林格氏液、生理盐水、醋酸林格氏液及高渗性盐溶液等。

2．1晶体液

晶体液具有价廉、易获得、较长保质期且能够很好的达到复苏的效果，因此被推荐作为复苏液体的首要选择。但为达到一定的复苏目标，晶体液常常较其他复苏液体的用量更大。感染性休克患者的休克类型为分布性的，机体内的各种炎症介质促使血流动力学障碍的发生，造成微循环缺血缺氧、血容量相对不足。因而给予患者大量液体复苏能够迅速的缓解机体缺氧的状况，但另一方面，大量补液的同时势必会加重感染性休克患者本就紊乱的内环境恶性循环的风险，影响患者酸碱平衡和电解质水平，甚至造成机体水肿而不得不限制晶体液的使用。

但值得提出的是，渗透性和电解质组成不同的晶体液对机体内环境的影响不同，平衡盐溶液似乎比生理盐水更有优势，因此对于一些重症但肾功能良好的患者，并没有严格限制晶体液使用的特别标准。

2．1．1乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液作为平衡盐溶液，因含有有机阴离子和足够浓度的氯离子而近似于细胞外液，输入后能够迅速补充感染性休克患者血容量、降低血粘度、防止凝血障碍和肾功能不全，并且价格低廉。对于伴有低血容量的重症病患者，平衡盐溶液被推荐作为复苏的首选液体。但平衡盐溶液的安全性没有被证实，如大量输注乳酸林格氏液会使血乳酸值升高，对酸碱平衡产生影响，甚至引起乳酸性酸中毒。另外，临床上将血乳酸值作为评价组织氧供和患者休克严重程度的指标，输入含有乳酸钠的复苏液体可能干扰对病情的判断。

2．1．2生理盐水生理盐水的渗透压虽类似于血浆，但氯离子含量明显高于血浆，大量输注可能会引起高氯性代谢性酸中毒。采用生理盐水进行复苏只能维持较短时间的血容量，而大量输入会造成高钠血症、高氯性酸中毒，以致于产生凝血系统、肾器官、脑器官甚至呼吸系统的功能障碍或者加剧肺水肿的发生。而更有研究证实，生理盐水应用于志愿者们和动物模型上具有潜在的肾毒性，特别是对肾小球滤过和免疫功能的影响。尽管如此，凭借生理盐水在临床上被医师们所熟知且应用方便，依旧使它成为世界范围内液体复苏中应用最为广泛的液体。

2．1．3醋酸钠林格氏液同样属于平衡盐溶液的醋酸钠林格氏液，由于溶液中的醋酸盐代替了乳酸盐，避免了乳酸林格氏液大量输入而造成的血乳酸水平的上升，降低了患者乳酸性酸中毒的风险。同时也可避免生理盐水输入而引起的高氯血症，因而也成为目前临床上应用较多的复苏液体。

2．1．4高渗性溶液相比较大量补液对机体循环和心功能造成的影响，少量的高渗性溶液能够快速且有效的扩充血容量而使患者受益。高渗性溶液对控制炎症反应也有特殊的优势，可能会有益于重症病及急性肺损伤的患者。

并且，高渗性盐溶液同生理盐水在液体复苏维持血液动力、ICU治疗时间以及病死率的影响相同，但其用量几乎只要生理盐水的一半。它不仅能够补充血容量，还可以将血管外组织间隙的体液补充到体循环中来，这能够给血流动力学障碍、血液循环相对不足的感染性休克带来好处，并且还能够降低组织水肿的风险，改善心肌收缩力及调节免疫。基于高渗性盐溶液所伴随的各种有利因素，逐渐成为重症工作者们乐于选择的复苏液体。

2．2胶体液

2．2．1人工胶体－羟乙基淀粉类药物早期，较天然胶体更易获得的人工胶体，特别是羟乙基淀粉类（HES），因能够快速且用量更少的达到复苏目标而被广泛应用。但伴随而来的对肾脏的负性作用逐渐引起研究学者们的







































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