双穿支蒂股前外侧逆行岛状皮瓣的临床应用

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第12期

近年来，股前外侧穿支皮瓣应用较为广泛，有游离移植、带蒂转移、多叶皮瓣等复合组织瓣。当膝关节周围及小腿上段皮肤软组织损伤时，可选择股前外侧逆行岛状穿支皮瓣修复，而1条穿支逆行供血时因动脉血压明显下降[1]，皮瓣容易出现血管危象或坏死，而采用双穿支蒂可以增加皮瓣血供及手术成功率。本研究对我们年7月至年12月应用双穿支蒂股前外侧逆行岛状皮瓣修复的21例小腿上段、膝关节周围皮肤软组织缺损患者资料进行回顾性研究，疗效良好，报告如下。

一、一般资料

病例纳入标准：①下肢受伤前无明显功能障碍的患者，②术前创基无明显感染者，③术前不愿接受交腿皮瓣手术者，④术前膝上外侧没有明显损伤者，⑤术前行彩色多普勒血管探查在供瓣区或邻近供瓣区存在2条以上穿支血管者。

本研究共纳入21例，男15例，女6例；年龄为18~65岁，平均39岁。损伤部位均在小腿上段、膝关节周围，其中膝部创面9例，小腿上段前外侧创面12例。致伤原因：交通伤14例，电击伤4例，慢性溃疡3例。入院后处理：交通伤致皮肤撕脱伴胫骨骨折入院后在骨科急诊行清创及内固定或外固定术，术后创面皮肤软组织缺损。转科后，行创面清创、换药、细菌培养以控制感染。交通伤不伴骨折，入科后创面清创、换药、细菌培养指导抗菌素应用控制感染。电击伤入院后待坏死组织界限清晰后再行扩创术，培养创基。慢性创面入院后行细菌培养，多次冲洗换药后，行扩创术，再培养创基。所有创面均在创基洁净后行二期皮瓣移植手术，创基培养时间平均2~3周。最终损伤部位皮肤软组织缺损面积为5cm×4cm~15cm×11cm，平均8.6cm×8.1cm。

二、手术方法

首先对创面进行彻底扩创，清除坏死组织。术前在髂前上棘至髌骨外上缘的连线上（即髂髌线）用多普勒血管探测仪探测并标记出旋股外侧动脉降支的各穿支，旋转点在髌骨外上缘上方约5~6cm，以髂髌线为中轴线根据创面形状及大小设计皮瓣，在皮瓣内包含2条穿支。皮瓣面积应大于创面的10%~15%。切取皮瓣：先切开皮瓣外侧缘的皮肤、皮下脂肪及阔筋膜，将皮瓣从肌膜上由外侧向内侧掀起至股外侧肌间隙处，仔细寻找辨认穿支，发现进入皮瓣内的2条穿支后，分开股外侧肌间隙显露旋股外侧动脉降支。沿穿支血管逆行解剖使2条穿支全部暴露，形成双蒂。向远端分离旋股外侧动脉降支至旋转点。做近端血流阻断试验，确认皮瓣逆行血供良好后，在近端穿支发出处的上方切断结扎旋股外侧动胭静脉降支。转移皮瓣：皮瓣可通过皮下隧道或切开皮肤转移至受区；供瓣区直接缝合或植皮封闭创面。

21例患者皮瓣全部成活。术后72h内观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈反应和肿胀程度。有5例患者术后3~4h内皮瓣温度稍低，但随后皮温逐渐恢复正常；有6例患者术后4~6h内皮瓣毛细血管充盈时间稍延长，随后逐渐恢复正常；本组皮瓣术后均未出现颜色苍白或紫红、明显肿胀或张力性水泡、皮瓣坏死等现象。

逆行股前外侧岛状皮瓣血供是通过旋股外侧动脉降支与膝上外胭内侧动脉之间的吻合血管[2]，逆行供血。徐传达等[3]研究发现旋股外侧动脉降支一般发出2~5条肌皮支和肌间隙皮支供应股外侧皮瓣，其中肌皮动脉穿支型最为多见，无粗大穿支的情况最为少见，而无粗大穿支时不可作为股前外侧穿支皮瓣的供血动脉。这为双穿支蒂股前外侧逆行岛状皮瓣提供了理论依据。另外，逆行皮瓣的近端血供切断后，血管内压力下降，血流就会跨过吻合部位向其逆行供血[4]。冯仕明等[1]对旋股外侧动脉降支的逆行供血进行了研究，结果显示近端切断后动脉血压下降了43.97%，虽然皮瓣仍成活，但易出现静脉危象。若皮瓣成活，血供是关键，故为保证血供我们采用包含双穿支蒂逆行皮瓣，即旋股外侧动脉降支发出的2支穿支同时供养该皮瓣，这样不仅增加了皮瓣的血供，而且在多1支穿支血供的皮瓣逆行设计时，其回流静脉也多1支。从而减少了皮瓣逆行旋转后回流较差的情况出现。

该术式的设计关键：①术前对旋股外侧动脉降支的各穿支穿出点的定位。旋股外侧动脉降支的穿支主要经股外侧肌及其与股直肌的间隙至附近皮肤，体表投影多在髂前上棘至髌骨外上缘的连线中点周围；术前要用多普勒血管探测仪确定穿支血管的位置，标记出各穿支的大致走形；有条件可以行CT血管造影，可以更直观地查看皮瓣的穿支情况[5]；在设计时应注重考虑皮瓣内或附近有大于2条的穿支穿出点。②远端蒂部有足够的吻合血管存在，故旋转点尽可能设计在髌骨外上缘2cm以上，以保留足够的降支血管与膝周血管的吻合支存在；同时要有足够长的血管蒂，旋股外侧动脉降支沿股外侧肌下行，血管口径渐变细，故设计皮瓣切取的范围适量上移[6,7]。③考虑到膝关节极度屈曲会增加血管蒂长度，故皮瓣蒂部长度设计时要选择适度屈曲膝关节，从而要适量延长血供蒂，术后要适度制动膝关节。

该术式的要点：根据术前探测的穿支的穿出点，寻找穿支，肌间隙穿支较容易向主干剥离；肌皮支要小心剥离携带肌袖；保证2条较粗大穿支存在；如术中发现皮瓣内仅有1条穿支，或2条穿支中有1条较为纤细，可以适量扩大范围搜索，即在皮瓣附近约5cm范围查看旋股外侧动脉降支的其他较为粗大的穿支，发现后根据穿支的走形携带适量长度和宽度的筋膜与皮瓣相连，从而形成双穿支蒂；如皮瓣的穿支术中破坏或没有找到穿支，这时只能选择皮瓣的游离移植；在逆行解剖旋股外侧动脉降支血管束时也要适当携带部分肌袖，以利于血管蒂部的保护；皮瓣转移术后要将膝关节制动3周左右，待皮瓣成活后，适量活动膝关节，以避免膝关节的活动影响蒂部的血供。

该术式的优点：①带有双穿支蒂的股前外侧逆行岛状皮瓣血供较好，故应用起来更为灵活，皮瓣切取的面积更大，逆行带蒂修复的范围更广，成活率较高，特别是修复小腿上段前外侧的创面，该皮瓣是较好的选择。②供区损伤小，有了丰富的血供保证，根据受区的大小和形状，就可以使皮瓣设计最大限度的个性化。以前小腿上段创面修复经常是应用小腿后侧的顺行皮瓣，但损伤较大，而且对小腿外观影响也较大，而双穿支蒂股前外侧逆行岛状皮瓣很好地解决了这一问题。该术式的缺点：①切取该皮瓣并追踪2条穿支时对术者的显微解剖技术要求较高，费力耗时，血管管径较小，容易被扭曲、牵拉等，而出现痉挛。②穿支的浅出点并不恒定，其定位没有精确的理论依据，有高有低，亦有无粗大分支的情况存在，故术前应用多普勒血流探测仪明确穿支的部位、数量及浅出点。选择该皮瓣主要取决于供区穿支情况，故该皮瓣的应用受到限制[8,9,10]。③该皮瓣供区在股外侧区，皮下脂肪偏多，而受区胫前或膝前皮下组织稍薄，故术后外观稍显臃肿。

参考文献（略）

（收稿日期：-04-22）

（本文编辑：张以芳）

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