超声引导下的血管内置管下

翻译：魏燕力编辑：顾乔

具体的CVC置入技术

考虑到静脉和探头之间的空间关系，可以在短轴或长轴上观察血管。相反，穿刺针与超声光束平面之间的关系被描述为平面内或平面外。任何超声引导的静脉穿刺将导致三种可能的组合：（1）短轴，平面外;（2）短轴，平面内(指穿刺针从侧面刺穿血管时，探头沿血管短轴定向，与探头平行);(3)长轴，平面内。经验丰富的操作人员可以利用这些技术的组合，使倾斜成像的血管与穿刺针留在一个平面上，以在特别具有挑战性的情况下的选择最佳穿刺通路。

目前缺乏证据证明任何一种方法是否优于中央血管插管，但每种方法都有优缺点(表2)。常识性建议选择一个通路，以减少对静脉后壁或侧壁、邻近动脉、神经或胸膜的意外损伤的风险。

越来越多的证据表明，常规使用超声引导有利于置入所有类型的血管通路。在CVC插入过程中所涉及的许多原则也可以在其他设置中使用US。

外周静脉

对于外周静脉导管（PIV）通路，在成功率，插管时间和皮肤穿刺次数方面，使用高频探头实时的US引导优于传统置入技术。直接导管插入的短轴和长轴方法以及导丝辅助插入（使用改良的Seldinger技术，MST）比解剖标记技术得到更好的结果。另外，使用US置入的导管可能比常规放置的导管寿命更长，可能是因为对血管的创伤较小。当使用MST和导丝时，以及当使用更长的导管时尤其如此。在急诊科对静脉置入困难患者的一项研究中，一根长导管(6厘米，19.5克，内置导丝)与一根短导管(4.78厘米，20克)的使用时间分别为4.04天和1.25天。

长轴通路允许导管在整个放置过程中良好的可视化。然而，在插入过程中必须保持近乎完美的轴上图像，这需要大量的操作技能(视频4和5，在线资源)。短轴放置可以更容易地观察目标血管，但跟随前进针的技能需要练习。各种超声任务训练器，以方便掌握PIV插入。

血管收缩药物通常通过中央静脉给药，以减少血管外渗和组织损伤的风险。通过减少插入创伤和促进导管正确放置的确认，超声引导外周插管允许安全输注血管收缩剂。在一项研究中，我们使用US引导插管，然后通过导管直接成像并将盐水注入静脉来确定导管的位置。在放置的个PIV中，仅有2%(19个)发生渗漏，无组织损伤。医院采用这种技术来减少单纯用于短期血管加压素输注的CVCs的数量。

动脉

与PIV插管一样，超声引导的外周动脉插管的置入已被证明优于触诊技术，尤其是桡动脉。大量研究表明，使用短轴或长轴方法，成功插管所需的尝试次数和时间减少。一项荟萃分析包括12项试验和年的研究。与传统的触诊技术相比，超声引导的桡动脉插管置入与首次尝试失败减少有关。插入技术类似于PIV的插入技术，并且MST与导丝的使用可以便于插入。

对于股动脉插管，一项比较超声引导与传统触诊的荟萃分析显示，意外静脉穿刺，血肿形成和首次置入失败大幅减少。超声也促进了腋动脉的插管，即使对于没有经验的操作者也能获得高成功率。

骨内插管

骨内（IO）插管越来越多地被使用，特别是对于困难置管、紧急情况下和儿科患者。基本的IO技术包括使用手动扭转或动力钻（图6，在线资源）将金属针穿过皮肤和外部骨皮质插入高度血管髓腔。胫骨近端是优选的部位，但IO插入也用于肱骨近端，股骨，胸骨和锁骨。一个基本的挑战是将针尖正确地定位在髓腔中，既不会在严重的脂肪区域偏离目标，也不会完全穿透骨骼进入更深的组织。在运动或复苏过程中，重症患者的IO线不能很好地固定或位置不正确。由于液体被迫进入软组织，定位不当在临床上很难发现，这可能会增加筋膜间室综合征和其他并发症的风险。

在无法使用解剖学标记的区域，例如肥胖患者，可以在超声指导下IO针置入。将线性探头或高分辨探头放置在IO针的附近，使得穿刺针与超声波束在平面内。可以识别穿过骨皮质的针杆（图8）。具有侧扫描功能的线性探头也很有用。如果没有侧扫描或高分辨率微凸探头，可以使用线性探头在IO针下进行扫描，特别是使用充足的无菌凝胶以确保声学窗口。针的位置可以通过液体推注的直接可视化或彩色多普勒成像来确认，其在皮质深处显示出红色（图9）。同样，彩色多普勒检测深至骨骼、皮质上方或邻近软组织的血流，也可检测定位错误(视频7，在线资源)。使用猪模型和急诊医师，通过体格检查，注射器抽吸和US评估IO针尖位置。体检正确率为％，吸气率仅为68.5％，超声为93.8％。超声的这两个错误似乎是由于经验不足造成的。当不能直接触诊时，超声也可用于检测骨性标志。

ECLS插管

成功的ECLS需要足够的血管通路，以提供全身血流，氧气输送和二氧化碳清除的充分体外支持。ECLS传统的插管方法是通过手术分离血管，通过动脉或静脉切开术进入血管，但易弯曲的、薄壁、钢丝加固套管的发展使经皮插管成为可能，尽管存在不同的技术和潜在的并发症。这些并发症可以通过我们的成像最小化。

启动ECLS的关键是选择支持模式，该支持模式将决定插管配置，例如静脉动脉（VA），静脉静脉（VV）或静脉静脉动脉（VVA）。心源性休克患者对静脉动脉心脏支持的需求通常是显而易见的，但有呼吸衰竭表现的患者，通常由外周VV支持治疗，可能同时存在心脏衰竭，以保证循环支持。超声心动图（经胸或经食管）在这一决定中起着关键作用。

最常用于经皮插管的血管是右侧颈内静脉（RIJ）和股静脉，用于双位静脉支持;RIJ用于单点，双腔静脉支持;以及用于静脉动脉支持的RIJ或股静脉和股动脉。可能需要其他插管配置。

一旦确定了外周置管方法，使用频率至少为10mhz的线性换能器对预期的入路血管进行预置管检查，以确定导管的适宜性并选择合适的套管直径。血管应有直接从皮肤穿针的路径，彩色多普勒成像无血栓，无动脉粥样硬化斑块，脉冲多普勒测定血流速度正常。在股骨区域，测量应延伸到预期的针穿刺位置的近端和远端，以确定隐静脉的起点，并为动脉通路确定浅支和深支起点的位置。

由于套管直径是流量的主要决定因素，因此血管尺寸的确定允许选择可插入的最大套管，同时将血管损伤的风险降到最低。套管的外径以法语（Fr）单位表示，定义为1/3mm（图10）。内径为1厘米的血管可以容纳高达30-Fr的套管，但选择略小的套管直径以降低内皮损伤的风险，并允许一些血流在套管周围。

使用线性血管探头如上引导经皮静脉插管。对于股静脉通路，如果可能，穿刺针应该进入隐静脉近端。使用短轴，平面外方法用针进入血管以确保针进入血管中心，因为偏心进入可导致大扩张器引起血管损伤。在导丝插入之后，可以使用长轴视图来验证导丝在管腔内的位置。可以使用彩色多普勒成像来判断最终套管位置以识别再灌注血流。这对于调整双腔套管的最终位置或排除引流不足至关重要。对于股动脉通路，针头应进入深静脉起点近端和腹股沟韧带远端的股总动脉。

超声引导的血管通路训练

超声引导提高了CVC置入的技巧和成功率。几乎所有学员都接受了我们的培训，但33％的高级重症监护人员没有。医生不使用超声波进行CVC放置的主要原因是他们认为这是不必要的，并且已经习惯使用解剖学标记。为了克服障碍并增加对超声引导技术的应用，许多ICU已将超声培训纳入课程，开展强制性模拟培训，并为更高级的临床医生提供实践培训。典型的学习计划包括使用幻灯片，基于网络的教学或视频模块的短（几小时）教学演示，以涵盖超声的原理，“旋钮学”，图像采集，正常解剖学，伪影识别以及深静脉血栓的识别。

与此教学计划一致，建议在IJV，AxV和FV站点进行模拟培训。许多研究表明，在获得超声引导的CVC置入的临床技能方面，模拟结合教学训练优于单独的教学训练。超声引导的IJVCVC置入的学习曲线在30名新手重症监护人员中进行了评估，表明在6-8个程序后获得了最佳技术技能。在模拟研讨会和五次监督置管后的另一项研究中，住院医师在执行七个程序后达到了最佳临床结果。另一方面，没有经验的ICU医师在达到90％的成功率之前必须执行7-9个超声指导程序。

剩下的问题是，是否仍应教授基于标记的CVC插入技术。在我们看来，解剖标记性训练很重要，因为超声设备可能并不总是可用，特别是在紧急情况下。即使在此设置中，IO插管也可能优于CVC置入。具体的标记性培训似乎是必要的，因为即使在住院医师使用超声置入CVC的6个月之后，他们使用具有解剖标记方法的成功率也非常低。

超声引导的PIV插入程序化时间已得到充分研究。通常，使用由三部分组成的培训计划，包括（a）关于旋钮学和技术的教学教学，（b）血管通路凝胶模型的实践经验，以及（c）对几个（通常是五个）插入的直接程序监督。在一项急诊医学护士和护理人员的研究中，使用超声指导的成功率在四次程序后为70％，在15-26之后增加至88％。在另一项研究中，经过初步培训，急诊室技术人员在第一次通过时成功率为86.8％，第二次通过另外11.6％，其余1.6％的受试者在第3次尝试时成功。

研究问题

我们确定了三个关键问题，这些问题仍然存在很大争议。首先，是否使用短轴，平面外或长轴，平面内方法（或不太常见的替代方法）进行血管置管，结果是否存在显着差异？这对于新手和有经验的操作员有什么不同吗?哪个更容易教?第二个不确定领域涉及程序复杂性有关。CXR对于检测并发症和错位是否仍然是必要的还是有用的，或者超声的影像学是否足够？为什么机械并发症的发生率仍然很高？通过更好的培训可以减少这些吗？通过特定的技术吗？最后，如何优化昂贵且耗时的培训？如何在超声指导下获得最佳的血管通路?如何评估这项技能以及维持下去？

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