病例分享TEVAR联合弓上原位三开窗

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病情介绍

患者女性，39岁，既往高血压病史，入院前18小时无明显诱因突然出现前胸、背部剧烈疼痛，向腹部放散，伴有心慌、面色苍白，周身大汗，无意识障碍，无明显呼吸困难，无肢体运动障碍。发病后由急救送入我院，就诊时血压/mmhg，心率次/分，主动脉CTA检查显示为StanfordA型夹层。（图1，2）

图1，术前CTA图像

图2术前CTA图像

病情分析

患者年轻女性，有高血压病史，但平素血压控制不好，急性发病，有典型的急性主动脉夹层胸背痛症状。经过降压止痛等治疗，病情趋于平稳。

影像学特点。患者为StanfordA型夹层，主动脉弓部存在两处较大破口，第一破口位于头臂干后方，破口直径约5mm，第二破口位于左侧颈总动脉水平，主动脉弓部假腔环形包绕真腔，使得真腔狭窄，夹层向下延续至腹主动脉末端，在胸腹段有多个破口，肠系膜上动脉由真腔供血，双肾动脉、腹腔干双腔供血，假腔为主，腹段血管真腔几乎闭塞。头臂干前方可见局限性小溃疡，升主动脉结构完整，无扩张，无夹层，无壁间血肿，左侧椎动脉起自主动脉弓。

通常情况下，StanfordA型夹层需要在体外循环下，深低温停循环下行升主动脉、主动脉弓置换，同时重建弓上三分支血管，文献报道该手术术后30天死亡率约8-23%，是一种高风险手术。本例患者升主动脉未受到夹层累及，可以作为近端支架的锚定区，使得全腔内治疗具备了解剖学基础。手术中主动脉覆膜支架需要完全跨主动脉弓释放，在左颈总动脉、头臂干、左锁骨下动脉开窗成功前，保证足够的脑供血，维持脑血流十分关键。

治疗过程

手术在全麻下进行。首先显露左侧股静脉和双侧颈动脉，建立股静脉—双侧颈动脉体外循环通路。同时逆行穿刺双侧颈总动脉留置血管鞘，鞘内导入穿刺针备用。

右侧腹股沟区切口，显露右侧股动脉建立导丝通路，将导管经真腔导入至升主动脉并全程造影，评估夹层情况和各主要分支供血情况。沿超硬导丝引入LifetechAnkura（先健公司）胸主动脉覆膜支架（型号28-24-）作为限制性支架，支架覆膜前端定位于左侧锁骨下动脉开口后方，支架展开位置及形态良好。引入另一枚胸主动脉覆膜支架（GoreTAG40-40-），前端定位于胸主动脉中段，支架尾端进入限制型支架。支架展开同时立即调整体外循环流量，保证双侧大脑供血。同时将左侧颈总动脉留置鞘抵住支架覆膜部分，推送穿刺针破膜成功，引入0.in导丝至升主动脉，分别选用直径3mm、6mm和8mm球囊进行扩张扩大穿刺孔，选择GoreViabahn（8-50mm）支架，直径8mm球囊行支架内后扩张，完成左侧颈总动脉开窗。（图3）

图3，左颈总动脉开窗

接下来进行头臂干动脉的开窗操作。右侧颈总动脉和头臂干之间存在一定角度，给开窗带来困难，经过多角度调整血管鞘可到达主动脉支架覆膜部分。选择合适穿刺部位后，推送穿刺针，破膜成功，分别应用直径3mm、8mm和12mm球囊预扩张，根据术前测量结果，选用GoreViabahn13-50mm覆膜支架，头端深入升主动脉，尾端定位于颈动脉和右锁骨下动脉开口前方。（图4）开窗成功后即刻造影显示血流良好，遂终止体外循环，拔出颈动脉和股静脉转流管。

图4，头臂干开窗

最后进行左侧锁骨下动脉的开窗。经左侧肱动脉引入7F-Fustar可调弯鞘，将鞘管抵住预开窗部位，在支撑导管配合下使用0.导丝硬头穿刺破膜，跟进3mm和6mm球囊进行扩张，选用GoreViabahn6-50mm覆膜支架，前端进入主动脉支架内约1cm，释放后造影显示血流良好。最终造影显示主动脉夹层封闭完全，无内漏，弓上三分支血流良好，颅内血流良好。主动脉真腔开放良好，主要内脏分支（腹腔干、肠系膜和双肾动脉）血流良好，决定结束手术。（图5，6）

图5，左侧锁骨下动脉开窗

图6，最终造影影像

术后患者恢复顺利，48小时拔出气管插管，72小时转出ICU，经过调养后顺利出院，出院前复查主动脉CTA显示主动脉弓及胸主动脉夹层封闭良好，无内漏，颈动脉及颅内血流良好，腹主动脉段残留夹层扩张不明显，常规定期随访即可。（图7）

图7术后复查CTA影像

病例讨论

本例患者夹层第一和第二破裂口分别位于Z1区和Z2区，Z0区临近头臂干开口前方有一处小溃疡，按照Stanford分型属于A型夹层。以往这一类病变主要处理方式有：1、经胸入路，深低温停循环下行升主动脉联合主动脉弓人工血管置换，同时重建弓上各分支。2、经胸入路先行去分支手术，即行升主动脉至头臂干、左颈总动脉和左侧锁骨下动脉的搭桥手术，制造出支架的锚定区，然后行腔内隔绝术。第一种手术方法创伤较大，围手术期心、肺、脑、肾等重要脏器并发症风险较高，第二种方法虽然避免了深低温和停循环，仍需要开胸手术，仍有较大的创伤。全腔内修复是治疗这一区域主动脉疾病的新选择，避免了开胸手术，经股动脉和颈部切口即可完成手术，降低了手术风险。

体外预开窗可避免支架释放过程中的脑缺血，难点在于术前窗口设计和术中准确的窗口对位，一旦出现对位不准后续处理非常困难，可能直接导致颈动脉或锁骨下动脉被覆盖，常规的补救措施是改行“烟囱”或“潜望镜”方法，增加了内漏可能。以往也有部分病例采用多个“烟囱”支架的方法进行弓部血管重建，该方法方便快捷，脑缺血时间短，但其原理上不能完全避免内漏的发生。

采用激光或机械穿刺等方法的原位开窗可避免窗口对位不准、Gutter引起内漏等问题，修复后弓部形态更接近于原主动脉的解剖形态，是较为理想的选择。术中脑保护和快速开放脑血流是预防术后脑梗塞的重要环节，本例病人采用的体外循环下经下腔静脉-双侧颈动脉的转流方式，保证了双侧颈动脉的脑血流灌注，使得手术过程相对比较从容和安全。与以往完成的主动脉弓上LSA单开窗、LSA和LCCA双开窗相比，我们体会在术中与体外循环师、麻醉师密切配合十分重要，在支架释放前后，弓上分支开窗前后密切监测并调整血压、脑灌注流量，同时熟练掌握不同解剖条件下的血管开窗技巧，快速安全地完成弓上血管重建对保证手术安全都十分重要。

此外也非常感谢我院体外循环大夫对本手术的大力支持，本手术的详细手术流程如图8所示。

图8手术详细流程图

本文作者：

哈尔滨医院血管外科

姜维良马军陈波

中华医学会外科学分会血管外科学组委员；中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第一届委员会常务委员；《当代介入医学电子杂志》编委，《中国实用外科》、《中华外科杂志》、《中国血管外科》、《中国血管外科杂志网络版》编委；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学专家委员会副主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会第一届委员会常务委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会第一届委员会副主任委员，医院学会血管医学专业委员会常务委员

东北三省血管外科协会副主任委员,黑龙江省医师协会第三届理事会理事；黑龙江省医学会血管外科专业委员会主任委员；中国医疗器械行业协会血管器械分会第一届常委，黑龙江省住院医师规范化培训专家指导委员会外科专家组副主任委员；黑龙江省医学会普通外科学分会副主任委员在国内外刊物发表论文30余篇，其中《人体原位肝移植的实验与临床研究》获年省科技进步二等奖。获得省级医疗新技术20余项；先后获得黑龙江省科委自然基金项目、攻关项目、哈尔滨市科委优秀学科带头人项目等科研课题6项。

中华医学会外科学分会血管外科学组委员；中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第一届委员会常务委员；《当代介入医学电子杂志》编委，《中国实用外科》、《中华外科杂志》、《中国血管外科》、《中国血管外科杂志网络版》编委；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学专家委员会副主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会第一届委员会常务委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会第一届委员会副主任委员，医院学会血管医学专业委员会常务委员

东北三省血管外科协会副主任委员,黑龙江省医师协会第三届理事会理事；黑龙江省医学会血管外科专业委员会主任委员；中国医疗器械行业协会血管器械分会第一届常委，黑龙江省住院医师规范化培训专家指导委员会外科专家组副主任委员；黑龙江省医学会普通外科学分会副主任委员在国内外刊物发表论文30余篇，其中《人体原位肝移植的实验与临床研究》获年省科技进步二等奖。获得省级医疗新技术20余项；先后获得黑龙江省科委自然基金项目、攻关项目、哈尔滨市科委优秀学科带头人项目等科研课题6项。

3年哈医大临床医学七年制专业毕业后在哈尔滨医院工作，7年考取首都医科大学攻读博士学位，师从著名血管外科专家吴庆华教授，年博士毕业后返回原单位工作。年德国莱比锡大学HeartCenter访问学者。现任中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组委员，黑龙江省医学会血管外科分会委员，黑龙江省医师协会血管外科专业委员会委员，黑龙江省老年医学研究会血管外科专业委员会委员。作为主要执行者参与多项国内外多中心临床研究项目，参编参译专著3部，于国内外专业期刊发表学术论文10余篇。专业特长：长期从事血管外科疾病诊疗工作，尤其对复杂主动脉疾病、肢体动脉硬化闭塞性疾病腔内治疗、静脉血栓的微创介入治疗有丰富经验。