5步理清自体内瘘肿胀手综合征的防治思路

作者：工作室编辑部

监审：李大庆工作室

编辑：李大庆工作室编辑部

记得，前年，接诊过一名患者，以“左上肢腕部内瘘术后1年，左手肿胀2月”就诊。其病史特点如下：中年男性，42岁，左上肢腕部桡动脉-头静脉内瘘维持血液透析治疗1年，左上肢肢体肿胀2月，并伴有手部疼痛症状。查体：左上肢桡动脉搏动强，原有血管吻合方法为桡动脉-头静脉端端吻合，搏动增强试验搏动增强明显，抬臂试验阳性；内瘘血流方向：桡动脉→头静脉→头静脉侧枝→手背部。前臂头静脉至肘窝处约14CM缺如，未扪及血管及条索样组织；内侧贵要静脉束臂后内径约3mm。如下图1所示。

▲图1

—1—

那么面对这样一个患者，

我们有几种手术方案呢？

方案一：将头静脉侧枝转位到贵要静脉端侧吻合，减轻手部压力，贵要静脉成熟过渡期仍然穿刺原有头静脉穿刺点，避免置管。

方案二：对头静脉闭塞段进行PTA开通，尽最大程度保护血管资源。

方案三：使用人工血管将前臂头静脉与上臂头静脉或者贵要静脉进行吻合。

方案四：闭塞原有内瘘，另起炉灶，深静脉置管过渡，建立新瘘。

经过与患者详细沟通后，采用第一个手术方案。

先在内侧游离贵要静脉，后游离头静脉侧支，再将侧支静脉离断后与贵要静脉建立吻合，结束手术。术后1周，患者左上肢手部肿胀消失。如图2所示。

▲图2

术后1月，继续穿刺原有头静脉，1月后，穿刺内侧贵要静脉进行透析。如图3所示。

▲图3

今年1月，患者再次就诊我处，自述内瘘血流量不足。查体：贵要静脉已经动脉化，搏动增强试验未见增强，抬臂试验阴性。考虑患者原有桡动脉—头静脉内瘘吻合口与头静脉—贵要静脉吻合口增生狭窄。由于贵要静脉已经成熟，采用贵要静脉再次转位与桡动脉进行吻合，术后血流量恢复正常。如图4、5、6所示。

▲图4

▲图5

▲图6

半年后，再次随访患者，患者诉内瘘血管逐渐增粗，并感觉内瘘瘘体张力大。查体：抬臂试验阳性，搏动增强试验增强，贵要静脉近肘窝处发生迂曲，可扪及局部狭窄。行DSA证实患者肘窝内侧贵要静脉迂曲伴狭窄。由于此处从未进行穿刺，考虑贵要静脉瓣膜增生导致狭窄，且血管迂曲严重，行PTA效果不理想。再次切除狭窄段血管，重新吻合。术后证实为瓣膜增生导致血管狭窄。如图7、8、9所示。

▲图7

▲图8

▲图9

—2—

从这名患者这两年的血管通路

诊治过程，我们能有什么启发呢？

下面谈谈我的感受。我们知道，内瘘是起源于心脏，又流回心脏。其血液循环涉及到心脏、动脉、吻合口、静脉，任何一个环节发生问题，都可能导致相关的并发症。如图10所示。而肿胀手综合征是由于内瘘的流出道发生狭窄甚至闭塞，导致静脉回流受阻，导致毛细血管内压升高，产生手部的持续性肿胀。因此，流出道的任何环节（如上腔静脉、左右头臂静脉、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉、头静脉、穿静脉）发生狭窄都可能导致肿胀手综合征。

▲图10

—3—

那么，我们在诊治肿胀手综合征

的过程中容易发生哪些误区呢？

误区一：不寻找肿胀手综合征的原因，不明确静脉狭窄的部位，盲目结扎手背的侧枝静脉。

注：图11、12、13、14、15、16所示为一名女性患者，右上肢肘窝处浅静脉闭塞导致肿胀手综合征，DSA示内瘘穿静脉回流，伴多处上肢深静脉狭窄，既往有右上肢手背侧枝静脉结扎病史，后予以上肢上臂头静脉搭桥术，术后肿胀明显减轻。

▲图11

▲图12

▲图13

▲图14

▲图15

▲图16：搭桥术后5天，肿胀明显减轻

误区二：对患者不进行详细的病史了解及专科查体。在行DSA造影过程中，如果采用经股动脉或者肱动脉造影检查，由于手背部的侧枝静脉增多，病变部位的解剖结构看起来很复杂，不易发现真正的病变血管，需要花费大量的时间和工作来识别正常静脉的位置和状态。我们的经验是通过详细的查体，判断病变部位，使用穿刺针穿刺病变部位静脉造影，必要时行动脉造影及结合超声检查，如图17所示。如果考虑穿静脉回流，需要变换造影角度，明确病变。如图18所示。

▲图17

▲图18

—4—

特殊情况的处理方式

针对肿胀手综合征的患者，不同的血管条件及患者机能，决定了不同的手术方案。其静脉狭窄的部位不同，治疗方案也有所不同。比如上腔静脉病变患者多有颈部置管史，多需要PTA治疗。下面再介绍一些特殊情况。

1.左无名静脉狭窄导致肿胀手综合征，往往累计整个患侧上肢，此时需要进行介入治疗。

注：图19、20所示为一名老年女性患者，无置管史，左上肢内瘘术后肢体肿胀，DSA示左头臂静脉闭塞，予以PTA。

▲图19

▲图20

2.锁骨下静脉狭窄导致肿胀手综合征，累计整个上肢，此时也需要进行介入治疗。

注：图21、22、23所示为一名80岁女性患者，右上肢自体内瘘术后10年，无置管史，右上肢肢体肿胀，DSA示右锁骨下静脉狭窄，予以PTA。

▲图21

▲图22

▲图23

3.头静脉弓狭窄也可导致肿胀手综合征（由于头静脉弓狭窄的原因及治疗比较复杂，另有介绍，就不在此处赘述）

4.肢体内侧的腋静脉或贵要静脉病变，导致肢体肿胀，需要行血管搭桥手术或者介入治疗。如图24所示

▲图24

5.由于肘窝浅静脉分型不同（详见图25），内瘘术后肘窝浅静脉发生病变，导致肿胀。此时仅仅病变段远端肢体肿胀，可以根据不同病情采用不同的处理方案。

▲图25

注：下图26、27、28、29、30为一名肿胀手综合征患者，予以贵要静脉转位至桡动脉做端侧吻合，2月后，结扎原有低位头静脉内瘘。

▲图26

▲图27

▲图28

▲图29

▲图30

6.前臂中段头静脉病变，导致肢体肿胀。可以采用介入治疗或者代偿扩张的侧枝血管转位越过狭窄段，或者对狭窄段血管予以切除或者补片手术。

注：图31、32、33为一名肿胀手综合征患者，将手背侧枝静脉与贵要静脉行斜行端端吻合，术后肿胀消失。

▲图31

▲图32

▲图33

注：图34、35、36为一名肿胀手综合征患者，行手背侧枝血管转位越过狭窄病变段血管与近心端头静脉吻合，术后肿胀消失。

▲图34

▲图35

▲图36

7.穿静脉发生病变导致肢体肿胀（由于穿静脉比较特殊，后面再专门撰文讲解）

8.少数患者，由于器质性心脏疾病，如缩窄性心包积液等导致静脉高压，需要积极治疗原发疾病。

9。少数患者，即使有中心静脉狭窄，但由于侧枝循环建立良好，仍可尝试建立内瘘，控制吻合口，也不会发生肿胀手综合征。

10.部分患者可能同时存在几处血管病变，此时处理需要同时兼顾每处狭窄病变。

▲图37

—5—

那么，如何预防

肿胀手综合征的发生呢？

自体内瘘手术术前注意事项

1.了解上肢、颈部、胸部有无外伤或手术史，尤其是有无拟建立内瘘肢体同侧颈部留置导管病史，同侧肢体肘窝PICC留置史，起搏器安装史，前臂留置针留置史，有无多次内瘘成型术病史。

2.查体：拟行内瘘手术侧颈部有无置管后疤痕、颈部和胸壁及上肢有无侧枝静脉建立、锁骨下皮肤有无起搏器装置、上肢有无肢体肿胀，前臂有无留置针留置痕迹、内瘘手术瘢痕；拟造瘘侧静脉弹性及可扩张性是否良好，触诊静脉有无条索状改变及局限性狭窄。

3.根据国内外血管通路专家的意见及共识，对于具有上述情况的可疑病人应当进行静脉造影。

自体内瘘手术术中注意事项

1.尽可能的避免手术器械损伤血管内膜。

2.吻合血管前，使用血管冲洗器对静脉进行注水试验，确保静脉回流通畅后，并适当予以扩张静脉。

3.手术野的静脉内瓣膜需要予以破坏。

4.如果血管吻合技术不好或者血管吻合时间过长，建议吻合前动脉端注入肝素盐水，避免动脉端血栓形成，开放血管后，血栓栓塞近心端静脉血管，可能导致肿胀手综合征的发生。

5.如果行内瘘取栓重建术，需要对血栓取净，必要时术中溶栓治疗；避免静脉内残留血栓，开放血流后，可能堵塞静脉血管，导致肿胀手综合征。

6.尽可能的保留附属静脉（附属静脉为正常血管，与侧枝血管是有区别的），如果附属静脉影响到内瘘成熟，后期可行附属静脉结扎术或者栓塞术。

自体内瘘手术术后护理穿刺

1.优选绳梯法或者扣眼法进行穿刺，避免区域法穿刺。采用绳梯法穿刺时，每一次穿刺点需要至少间隔两周后再进行穿刺。

2.如果血管资源有限，采用扣眼穿刺，必须严格“三同”。

3.避免频繁定区域穿刺，导致血管局限性狭窄，引起瘤样扩张及肿胀手的发生。

4.部分患者前臂头静脉中段闭塞后，由于侧枝循环建立，内瘘血流经贵要静脉回流，肢体也不会发生肿胀（如图38所示），其贵要静脉也可进行穿刺，但禁止区域穿刺贵要静脉。贵要静脉一旦再次闭塞，肿胀手综合征必定发生；此时处理就比较棘手。

▲图38

5.每次上机前，对内瘘血管予以评估。抬臂试验判断静脉回流情况，搏动增强试验判断动脉及吻合口情况。如有问题，及时转诊到血管通路医生处早期解决。

6.为了保护患者的上臂静脉资源，尽量在前臂进行内瘘穿刺透析，为后续的长期通路建立保留机会。

最后再次强调：树立保护血管意识，尽早建立自体内瘘，尽量减少静脉置管。作为患者，也要配合医生、护士，定期随访，早期发现问题，早期处理。以上就是我对肿胀手综合征的一些认识。

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