桡骨远端骨折治疗决策及手术入路选择,详细

　

桡骨远端骨折是所有年龄段中最常见的骨折之一，占骨科急诊的17%、前臂骨折的74%。其骨折类型多样，治疗方法众多，很多青年医生都存在困惑。另外，桡骨远端骨折中约5.4%-8.6%报告有急性腕管综合征，因此临床诊治过程中更应当注意。

（一）治疗方案的选择

（1）影响因素

1）患者因素

--骨折类型、粉碎程度、移位情况；

--全身、局部状况；

--骨质疏松情况；

--合并损伤；

--患者对功能的要求。

2）医生干预

--理念、技术；

--可用的资源：内固定器、C-Arm、关节镜等。

（2）手术指征（AAOS指南）

1）桡侧倾斜≥15?(APview)；2）桡骨短缩3mm(APview)；3）背倾10?,掌倾20?(Lview)；

4）关节面台阶或分离2mm。

此标准是临床上大多数学者所接受、认同的，桡骨远端骨折患者来院后，有上述倾向，通过手法复位、石膏临时固定后，发现仍然没有达到理想的标准，这时候就需跟患者商量需要进一步手术干预，来达到更好的复位。

如果是初始骨折的患者来院，发现患者的骨折很严重，经过闭合复位、石膏外固定得到很好的复位，这时候如何判断复位后是否稳定呢？也就是说复位后发生再移位的风险有多高？骨折不稳定的因素：危险因素≥3个

1)初始背侧成角20°

2)背侧干骺粉碎

3)关节内骨折

4)合并尺骨茎突

5)年龄60岁

需要明确的跟患者沟通，虽然经过前期的保守治疗取得了初步满意的效果，但发生再移位的风险非常高，建议患者采取进一步的外科干预。

（3）手术治疗方案

1）闭合复位+克氏针

2）闭合复位+外固定架(+/-克氏针)

3）ORIF+/-(骨加强)

4）ORIF+外固定架+/-(骨加强)

5）挽救性手术

…

（二）手术入路的选择

1）掌侧手术入路

2）背侧手术入路

3）联合入路

（1）掌侧手术入路

--骨面平坦、利于放置钢板

--软组织丰富

--旋前方肌覆盖钢板

--不能显露关节面

病例为掌侧缘剪切骨折，通过切开复位内固定，取得了比较好的疗效。

掌侧入路需在桡侧腕屈肌肌腱与桡动脉之间显露旋前方肌，通常是切开旋前方肌暴露骨折端，复位固定后再作修复。

（2）背侧手术入路

--能显露关节面、直接复位

--骨突，不利于放置钢板

--伸肌腱并发症

--软组织覆盖少

病例为向背侧移位，关节面出现了明显塌陷，通过背侧入路，用钛钢板固定，取得了良好的治疗效果。

背侧入路由桡侧腕短伸肌与拇长伸肌之间进入，需将钢板放在被切开的伸肌支持带下方，而伸肌腱与钢板之间软组织浅薄，术后易发生肌腱炎症黏连甚至断裂，故临床上常选择掌侧入路。

有研究比较掌侧入路与背侧入路切开复位内固定治疗桡骨远端骨折，结果显示两者均能取得良好的固定效果及相似的腕关节功能改善程度，但掌侧入路发生手术并发症较少。

掌尺侧入路由指浅屈肌与尺侧腕屈肌间进入，能较好暴露出尺骨头的掌侧面、下尺桡关节、干骺端以及部分桡骨干，适用于桡骨远端骨折合并下尺桡关节损伤，或月骨周围脱位、尺骨头掌侧面骨折等特殊情况。

手术入路的选择：取决于骨折类型、移位方向和伴随软组织的损伤情况等，需多方因素综合考量进行抉择，对于术者的操作要求相对也比较高。

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