傅向华教授STEMI抗凝药物的应用与出

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大量研究数据显示，广泛采用直接PCI治疗策略可降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者死亡率，但治疗策略的选择应综合考虑患医院的设备条件，尤其是在中国这样的发展中国家，对多数患者进行直接PCI是不切实际的。近日，医院心内科的傅向华教授在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上做了题为“STEMI抗凝药物的应用与出血风险评估”的精彩报告。

中国STEMI治疗现状

傅向华教授表示，由于中国人群的心梗死亡率居高不下，而且发病率飙升，治疗效果并不理想，因此，中国急性心梗治疗现状仍然面临着非常严峻的挑战。近五十年来，心梗的死亡下降拐点不是在溶栓或PCI，而是在除颤、心电监护、CCU及β受体阻滞剂治疗，这表明在整体治疗中应该重视早期治疗的作用，而肝素+溶栓则能够降低患者的后续死亡风险；虽然直接PCI也有一定效果，但考虑到国内条件，其应用受到了限制，只有不足5%的STEMI患者可以接受直接PCI治疗。

ChinaPEACE研究给出了年至年间我国心梗再灌注策略的变化趋势，尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降——医院过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性。总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于急性心梗患者直接PCI手术比例少，溶栓治疗比例少，还在于基层医疗单位的急性心梗急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。CAMI注册研究（n=）发现，有近一半的STEMI患者未实施再灌注治疗，静脉溶栓仅仅占10%，D2B平均中位时间为分钟，满足指南D2B＜90分钟的患者比例仅为24.3%。

傅教授认为，中国STEMI的防治现状是不但早期再灌注比例低、效果差，而且基础治疗不规范，因此未来必须规范STEMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，深入二级预防。在选择STEMI再灌注治疗策略时必须坚持“时间决定策略、条件决定方法”的理念，不可忽视溶栓的重要性而过度强调急诊PCI，也无需过度担心出血风险，医生还应意识到我国溶栓前后肝素应用比例偏低、特异性纤溶酶原激活剂应用比例偏低等情况。在急诊PCI方面，医院尚不具备开展急诊PCI的条件，D2B时间不达标，存在患者、转运、院内延迟，因此如果不能在90分钟内开通血管，就应立即溶栓。基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合医院首选的STEMI救治策略。

STEMI的病理生理机制决定了这类患者的治疗有时间迫切性和有效性，时间就是心肌，时间就是生命。缩短总缺血时间极为重要，时间决定策略是前提。治疗要围绕时间可行、策略可行，基层溶栓应是首选。

肝素的治疗优势

STEMI通常是在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发红血栓形成导致冠脉急性、持续、完全闭塞，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程。在红血栓形成过程中，纤维蛋白原聚集成纤维蛋白起到了十分重要的作用，而这一过程是由凝血酶（IIa）介导的，因此，在急性心梗早期快速抑制凝血酶的活性至关重要。

凝血酶在血栓形成过程中起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速、有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。普通肝素系高硫酸粘多糖，静脉注射后迅速与抗凝血酶III结合，抑制凝血酶（II因子）活性，从而抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白，其起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，皮下注射起效较慢。现阶段我国STEMI救治过程中肝素应用严重不足，低分子肝素应用占到92.7%。对于急性STEMI患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝状态，而且其治疗成本很低。

普通肝素与低分子肝素对比

无论溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是急性心梗救治的第一步，ESC、ACC及CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。

国家指南/共识STEMI患者肝素应用推荐类型证据水平

中国年急性STEMI诊疗指南建议，静脉溶栓患者至少接受48小时抗凝治疗，建议静脉推注普通肝素U，继以U/h滴注，维持APTT1.5~2.0倍。溶栓后处理也需抗凝，原则是剂量足、疗效足（溶栓后3小时APTT维持50~70秒）和软着陆（48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素），无论是特异性及非特异性纤溶酶，维持性的抗凝抗栓是必须、必要的。直接PCI同样应重视肝素化治疗，以普通肝素为主。

肝素在STEMI患者中应用的误区

误区一：只溶栓、轻抗凝或只溶栓、不抗凝STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通。若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。溶栓前肝素化血管开通率高，溶栓后肝素化冠脉闭塞率低，PCI时肝素化血栓负荷轻、无复流发生少。各类溶栓药物都需要配合肝素化治疗，包括新型二、三代的溶栓酶。

误区二：过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症（HIT）目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已明显减少。监测APTT/ACT，使APTT/ACT控制在基础值的1.5~2倍，可降低出血发生率。HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复正常。急性心梗早期患者血液处于高凝状态，第一支肝素应用很少引起出血和HIT。对出血高危患者，可以在后续静脉泵入的时候减少剂量。

误区三：以低分子肝素替代普通肝素低分子肝素分子量约为普通肝素的1/3，相当于15个糖蛋白（至少18个糖蛋白组成的肝素才能桥接抗凝血酶和凝血酶，从而抑制凝血酶活化），同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用。肝素抗Xa与抗IIa比值为1：1，低分子肝素抗Xa与抗IIa比值在2:1~4:1之间。目前只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，且价格较高、效果不可靠，因此美国多项指南均不主张使用低分子肝素做替代。目前国产低分子肝素在STEMI治疗均无循证医学证据，所以在STEMI早期治疗中，低分子肝素仍不能替代普通肝素。

溶栓治疗与出血风险

对于急性STEMI患者，疏通血管、挽救生命必须作为第一考虑，其次再考虑出血风险。在治疗急性STEMI患者时，首先是肝素化加早期溶栓，其效果绝不次于PCI，医院无法在90分钟内完成PCI。早期溶栓、肝素化、整体治疗支撑，再加上后续造影及PCI，将便捷的溶栓优势与后续PCI效果优势相结合。

在权衡血栓与出血风险方面，可以应用GRACE评分与CRUSADE评分，决定抗栓抗凝力度。对出血高危患者，避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓抗凝药，当然也要考虑高龄、低体重及肾功能不全等情况；应用肝素时规范监测APTT/ACT时间，选用桡动脉路径，联合PPI治疗等都可降低出血风险。

肝素是STEMI救治中的主体治疗，应该贯穿STEMI始终，决定着STEMI的预后和转归。抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行。在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素。出血与抗凝平衡考虑决定患者的最终获益。要抓住问题的主要矛盾，不能过度担心出血而忽视肝素的作用，首剂肝素极少导致出血。

医脉通整理报道，Skybig/编辑