胎盘植入患者行剖宫产术的麻醉管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期

胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵袭至子宫肌层，根据侵入子宫肌层深度的不同分为粘连型(胎盘侵入子宫浅肌层)、植入型(胎盘侵入子宫深肌层)和穿透型(穿透组胎盘穿透子宫壁达浆膜层、甚至侵入毗邻器官)。近年来随着剖宫产率、人工流产率、妊娠年龄的升高，胎盘植入的发病率逐年上升[1,2]。胎盘植入是产后出血的主要原因之一，胎儿娩出后胎盘不能与子宫分离，术中极易发生难以控制的大出血，是围产期子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，临床风险极高，给麻醉及围术期管理提出了重大挑战。本研究回顾性分析了本院近5年胎盘植入患者行剖宫产术的病例资料，以总结该类患者的麻醉管理经验。

病例资料

本研究已获本院伦理委员会批准。收集年至年出院诊断包含"胎盘植入、剖宫产"病例资料，剔除非我院首诊病例。

入室后常规监测BP、HR和SpO2，开放双侧上肢静脉通路，行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，B超引导下行右颈内静脉穿刺置管术监测中心静脉压，使用液体加温仪及保温毯进行保温。对于既往有剖宫产和/或宫腔内操作史的患者首选椎管内麻醉：麻醉前静脉输注乳酸钠林格液ml，取左侧卧位，经L2，3间隙采用"针内针"技术行蛛网膜下腔穿刺，成功后注入0.75%盐酸布比卡因7.5～10mg或1%盐酸罗哌卡因10～15mg，麻醉平面控制在T6-S4；若胎儿娩出后发现胎盘植入程度较重导致出血量多、手术时间长，则立即更改为全身麻醉。对于既往无剖宫产和/或宫腔内操作史，但预计出血量大的患者则直接进行全身麻醉：静脉注射芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg诱导麻醉，气管插管术后行机械通气，潮气量8ml/kg，通气频率10次/min，吸呼比1∶2；静脉注射丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1或吸入1.5%～2.0%七氟醚，静脉输注瑞芬太尼3～4μg·kg－1·h－1，间断静脉注射罗库溴铵10～20mg维持麻醉。

术中输注晶体液和血制品，维持血流动力学在正常范围内，Hb≥70g/L，FDP≥2g/L，PLT≥50×/L，尿量≥1ml·kg－1·h－1。失血量每达ml时，行凝血功能、血常规、动脉血气和血栓弹力图检查，及时调整液体治疗方案。术中发现胎盘植入程度较深或穿透胎盘时，常规止血方法难以有效控制出血导致手术视野难以暴露时，可在B超引导下经右股动脉置入腹主动脉球囊，确保球囊位于双侧肾动脉以下腹主动脉水平，单次阻断时间不超过60min。手术结束时综合评估患者血流动力学水平、动脉血气分析、酸碱平衡、凝血功能、失血量、尿量等情况以决定其转归，必要时转入ICU。

记录患者年龄、胎盘植入类型、术前输尿管导管置入情况、麻醉方式、术中出血量、腹主动脉球囊置入情况、子宫切除情况、血制品输注情况、术毕转入ICU情况和术后住院时间。

采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，偏态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示。

结果

共纳入例患者，其中粘连型70例(44.9%)、植入型50例(32.1%)、穿透型36例(23.1%)。不同类型患者病例资料见表1。

讨论

根据本研究临床资料分析，总结胎盘置入患者行剖宫产术的麻醉管理经验，主要有以下几个方面：

1．术前评估与准备

胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状体征及辅助检查。但胎盘植入患者多无典型临床表现，除少部分于产前超声诊断外，多在产时诊断，主要表现为第三产程胎盘滞留或第三产程大出血。对于穿透型胎盘植入患者，有可能直到产前出血甚至子宫自发破裂发生时才发现[3]。胎盘植入通常发生在子宫前壁，与之前的剖宫产史有关[4]，特别是合并胎盘前置时，剖宫产次数越多，患胎盘植入的风险越大[5]。因此术前评估应