前沿技术动脉粥样硬化性肾动脉狭窄腔内

首都医科医院

白漫婷张望德

关键词：肾动脉狭窄肾动脉支架成形术腔内治疗

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50％。由动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄称为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenalarterystenosis,ARAS),40岁的肾动脉狭窄患者中约有90％的患者为ARAS,它是继发性、恶性、急进性高血压的主要原因之一，降压药物、肾动脉支架成形术（percutaneoustransluminalrenalangioplastystent,PTRAS）及手术是治疗的主要手段。目前资料表明ARAS，对药物、介入手术治疗均有效，但支架植入术后能使70％－80％的患者血压稳定或改善[2]。有研究表明：肾动脉狭窄患者中约27％的患者6年内发生慢性肾衰竭;年龄超过50岁接受血液透析患者有肾动脉狭窄者占20％，是肾衰竭的主要原因。因此，有效去除肾动脉狭窄、改善肾动脉狭窄侧肾脏的血液供应成为阻断心、肾功能衰退及恶化的重要手段。自年Grüntzig首先报道球囊扩张成功，年Palmaz首次成功进行肾动脉支架植入以来，腔内治疗逐渐取代传统转流手术，成为肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的首选治疗方法。然而肾动脉狭窄腔内治疗的一些并发症是医生和患者都不愿意看到的，希望通过总结经验，能避免并发症的发生，将其发生率降至最低。

1肾动脉狭窄的病理演变

一旦肾动脉狭窄率超过70％,肾小球灌注压下降超过40％时,肾小球滤过滤（glomerularfiltrationrate，GFR）迅速降低,引起肾功能损伤,此时往往伴有较广泛及严重的肾小管萎缩及肾间质纤维化等不可逆的病理学改变,肾动脉局部血运重建并不能改善或逆转肾实质及肾小动脉广泛硬化。而PTRAS后肾脏血流灌注增加可能加大肾小动脉的灌注压,甚至会加速肾小动脉硬化的进程。因此肾动脉狭窄≥75％患者PTRAS后GFR改善不明显,甚至有恶化的趋势。而肾动脉狭窄50％~75％患者术前GFR大多处于I级和II级水平,缺血性肾病发生时间短,肾实质及肾小动脉损害程度轻,故PTRAS后大多数患者维持在术前正常水平,PTRAS前后GFR差异不明显。

一组观察术中49例肾素活性水平并随访支架植入术后血压、肌酐、GFR等指标,旨在评价肾素与ARAS患者接受支架植入术后血压及肾功能改善的相关性研究显示，肾素水平与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架术后血压及肾功能改善有相关性。其研究以下腔静脉肾素水平为靶点分析肾素水平和血压变化关系以及其对术后肾功能改善的关系。结果显示:对于3ng/ml/h随访组,术后1天、1个月、3个月、12个月的血压治疗有效率(包括治愈和改善)分别为19.2％(5/26例)、46.1％(12/26例)、69.2％(18/26例)、80.7％(21/26例),其余为无效或轻微变化,无恶化病例;3ng/ml/h亚组分别为17.39％(4/23例)、30.4％(7/23例),56.5％(13/23例)、60.9％(14/23例),其余为无效或轻微变化,无恶化病例。本研究与以往其他研究(Dorros等、Gill等)结果一致。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）中肾素、血管紧张素、醛固酮术后较之术前均有明显降低。结合以上两组比较结果表明,血压与RAAS系统变化呈相关性,当肾动脉狭窄时,RAAS系统被激活,引起继发性高血压以满足肾脏灌注;肾脏灌注恢复后,RAAS系统受到反馈抑制,分泌降低,从而降低继发性高血压。由此可以推测出RAAS系统是维持肾脏灌注稳定的重要机制之一。

2PTRAS术适应证和禁忌证

适应证:各种原因如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、大动脉炎等所致的肾动脉狭窄均首选PTRAS。常规PTRAS后病变复发或效果不佳、PTRAS出现并发症、肾移植、肾血管术后等引发的肾动脉狭窄等适用于PTRAS。患者基础肌酐2.0mg/dl,双肾动脉狭窄,正常的肾阻力指数,没有蛋白尿,一项或多项明显终末器官损害,可考虑安放支架。

禁忌证:肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）介入术的绝对禁忌证有行介入术不能获得满意疗效者;术前评估患者术后可能存在狭窄30％,不能解除血流动力学压差者;导丝导管无法通过的严重肾动脉狭窄或完全闭塞者;狭窄段过长,病变广泛;有主要侧支血管起自狭窄段或其附近,扩张病变有可能将其关闭者;肾动脉内有新鲜血栓者;肾动脉段以下分支狭窄者;大动脉炎活动期,凝血机制异常者;肾严重萎缩或肾功能丧失者。

3介入治疗方法

自对侧或同侧股动脉插入Cobra导管行移植肾动脉造影,经多角度投照明确病变部位后,将7F或8F肾动脉导引导管推进到移植肾动脉开口(导丝或导管引导),随后导丝通过病变处,跟进球囊导管,用球囊进行扩张,使狭窄尽可能扩开至正常血管管径。支架植入术采用上述方法使球囊自扩式支架通过狭窄处,以导引导管造影正确定位支架位置后,扩张球囊释放支架。整个过程中导引导管内接灌注线持续滴注,术中全身肝素化。

4肾动脉支架成形术后药物治疗

肾动脉狭窄支架成行术后结合患者是否存在原发性高血压仍要降压药物治疗，术后注意监测血压变化，调整降压药物，避免低血压。一般选择血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂。

有资料表明造影剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）占了因急性肾功能衰竭住院患者总数的10％，德国Persson教授重申了CIN的发生机制“黏度学说”，认为对比剂所致肾脏损伤主要与对比剂黏度而非渗透压相关，黏度增加使对比剂排出延迟，肾小管压力升高，肾小球滤过率下降，从而引起肾脏损伤，而水化疗法被证明是目前预防对比剂肾病的唯一有效手段。PTRAS术后立即水疗法可降低造影剂肾病的发生率，术后1年平均再狭窄率为13％～17％。再狭窄的风险与术后是否规范抗血小板药物治疗相关。同时需控制血压和血糖。

合并糖尿病患者肾动脉狭窄支架成形术后肾功能损害发生率升高的原因：糖尿病加重肾动脉缺血；早期肾动脉粥样硬化性狭窄患者病情逐渐发展至进一步狭窄或闭塞。

5PTRAS治疗肾缺血病变过程中出现的并发症

急性并发症主要有肾动脉夹层,肾动脉穿孔或破裂,肾动脉痉挛导致急性肾动脉闭塞及血栓形成,术后出血,肾栓塞及肾部分梗死,对比剂肾病等;其他还有穿刺部位血肿,穿刺部位假性动脉瘤,异位栓塞如脑栓塞、心肌梗死;此外尚有罕见并发症如急性肺水肿、胆固醇栓子栓塞。Schillinger等[10]认为血管成形术还有诱发肾功能恶化的风险。但并发症总体发生率不高。对于远期并发症即为再狭窄问题,规模较大的文献报道肾动脉球囊扩张及支架治疗术后的狭窄率多在20％左右[11],常于术后6个月至1年内复发,但钙化性RAS常伴随较高再狭窄率,分支处和开口处病变较主干病变易发生再狭窄。Sharma等报道多发性大动炎患者PTRAS术后有20％的再狭窄率,并发现男性、开口处狭窄及术后狭窄20％者具有统计学意义的高再狭窄率。注意以下问题可能会减少再狭窄的发生率：（1）选择适当的球囊,适度的扩张,以最小的损伤获得满意的临床效果；（2）术前、术中、术后应用抗凝剂与血小板抑制剂；（3）对患者选择合适的血管内支架。PTRAS常见的并发症:（1）内支架移位,预防方法选用内支架直径是正常血管直径的1.15倍;（2）血管壁穿通,可选用顺应好的支架,如Wallstents支架;（3）支架内急性血栓形成或远端血管栓塞,预防方法有经导管注入肝素~U。

DagPaulsen等报道9％的ARAS患者出现1个或多个并发症，例患者中2例死亡，1例术后18天肾衰竭至心包积液导致死亡；另一例术后33天因穿刺部位假性动脉瘤行腔内隔绝术时发生心肌梗死导致死亡。1例术后截瘫导致永久性运动功能障碍，1例腹膜后血肿，1例肺水肿，3例假性动脉瘤，1例支架移位，1例节段性肾梗死，1例经历4次腔内治疗后出现肾动静脉漏。

与此同时部分患者可能因操作原因引起肾功能恶化。5例PTRAS术后血肌酐升高，并开始透析治疗；5例患者PTRAS术后3个月内血肌酐上升50％，其中1例患者因肾动脉闭塞行肾移植；余9例患者肾功能恶化再行PTRAS术。

以上研究结果显示，肾衰竭终末期患者肾动脉闭塞行腔内支架成形术有较高的风险。近年来，缺血性肾病终末期透析患者不断增加，据统计21％的65岁以上肾移植术后，肾动脉狭窄大于60％的患者行PTRAS术后2年肾动脉再闭塞达12％。一项回顾性研究表明，未经处理的患者与行腔内治疗的患者相比，前者死亡率高。

据文献报道发现肾动脉闭塞患者腔内治疗比肾动脉狭窄腔内治疗并发症发生率高。肾动脉硬化闭塞症合并尿毒症的患者比无合并症的肾动脉硬化闭塞症患者并发症风险较高。2例死亡患者中PTRAS术后没有立即发生危险，但与操作有一定关联，总结为穿刺部位反复穿刺造成假性动脉瘤以及术中肾动脉闭塞段导丝通过不顺利，动作不轻柔，造影剂过量造等因素有一定关系。支架成形术后予抗凝、抗血小板药物治疗非常有必要。许多患者手术成功，术后肾功能却较之前恶化，可能在操作中球囊扩张释放胆固醇栓子阻塞肾动脉分支，造成肾功能进一步恶化；还可能由造影剂引起的造影剂肾病。随着介入技术的发展，未来将会用CO2代替现在的碘造影剂，这样将减少造影剂肾病的发生率。

6正确的选择器材提高效果

6.1正确选择球囊扩张支架

球囊扩张式支架其定位准确,操作简单,但需正确选择支架才能保证扩张效果。有作者认识到选择支架的大小和放置位置至关重要。支架的大小要比实际肾动脉内径大10％~15％或大0.5mm~1.0mm,以防止支架在肾动脉内移位,并为以后内皮生长留有余地。支架的长短要覆盖病灶并于两端各超出1mm。特别要注意肾动脉开口处支架的放置,支架头端最好伸入主动脉内1mm~2mm,以避免主动脉壁粥样斑块未能撑开而悬垂于肾动脉开口处。但向主动脉内伸入过多时则伸出部分因以后不能被内皮覆盖,可引起血栓形成。还有人认为放置支架前有效的PTRAS十分重要,尤其对于累及肾动脉开口处的粥样硬化性RAS、节段性狭窄性血流介导的血管扩张及先天性RAS者,这样的病变部位动脉壁顺应性差，弹性回缩力强,易导致支架扩张不充分或扩张后回缩。放置支架后形成的再狭窄一般通过支架内PTRAS可取得满意疗效。

GREAT试验入选例患者，随机分为药物洗脱支架组和金属裸支架组，随访6个月，冠脉造影评价再狭窄率，结果显示再狭窄率药物洗脱支架组为6.7％，而金属裸支架组为14.3％(P＞0.05)，靶病变血运重建率药物洗脱支架组为3.3％，而金属裸支架组为7.7％(P＞0.05)。在这个研究中，尽管药物洗脱支架在肾动脉狭窄介入治疗术后再狭窄率和靶病变血运重建率方面与金属裸支架相比无统计学差异，但却显示了明显下降的趋势。

6.2合理应用远端保护装置

有专家建议在肾动脉介入治疗中使用远端血栓保护装置,Edwards等在27例平均年龄达71岁的高龄患者术中使用Medtronic公司的PercuSurgeGuardwire临时性阻塞和抽吸系统,4~6周随访,血肌酐从1.9mg/dl下降至1.6mg/dl(P0.),GFR从37ml/min?1.73m2上升至43ml/min?1.73m2(P0.),53％的患者术后肾功能改善,未见肾功能恶化病例。在所有收集滤网中,均能发现中量大小不等的斑块及碎片;其它几个在例以内应用保护装置的临床试验也得出相似的结果,所使用的保护装置包括Boston公司的Fil-terwire及Cordis公司的Angioguard等。

年美国心脏病学会报道一组例肾动脉狭窄介入治疗研究，该研究将其分为单用远端保护装置或远端保护装置+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用组，结果显示单用远端保护装置组与远端保护装置+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用组比较并不减少术后肾功能恶化的发生率。

血管远端保护装置在肾动脉介入治疗中的应用，初步的临床结果令人鼓舞,由于血栓性病变和不稳定斑块可能造成微循环栓塞而影响肾功能，因此当存在血栓性病变和不稳定性斑块时应尽可能应用远端保护装置。但由于现有的保护装置主要为冠脉及颈动脉介入设计,因肾动脉主干较短，血管远端保护装置的应用受到一定限制，有待进一步改进肾动脉保护装置的研制,以适合更多病例使用,同时需行大样本量的随机对照研究来证实此类的临床效果。

7肾移植术后肾动脉狭窄性高血压支架成形术

PTRAS分为4种类型,即I型狭窄:吻合口狭窄;II型狭窄:移植肾动脉主干狭窄;III型狭窄:移植肾动脉分支狭窄;IV型狭窄:宿主动脉狭窄,即吻合口近心端髂内或髂外动脉狭窄。

谭小云报道12例同种异体肾移植术后肾动脉狭窄支架成形术中成功率为％，再狭窄率为16.67％。肾功能治愈8例,改善2例,无效2例；肾功能获益者占83.33％。2例并发症中1例为术后2周急性血栓形成，经持续动脉内溶栓12h后恢复正常;另外1例术后3个月原支架部位再狭窄，行狭窄部位球囊扩张后疗效满意。

8关于几项多中心前瞻性对照研究

ASTRAL试验[25]是最大的一项前瞻性随机性临床试验。对名ARAS患者随机分为支架＋药物组，其中83％接受支架置入术的患者血运重建成功。随访5年后，两组之间收缩压的降低程度、心血管疾病时间发病率和血肌酐清除率均无显著差异，即使在双侧RAS的高危组或肾功能低下组亦如此。

尽管如此，选择药物治疗或血管重建主要取决于肾实质的损害程度，病例选择适当可明显提高介入手术的有效率。一般认为肾动脉狭窄在60％-80％。同时开博通肾图检查阳性，或具有显著血流动力学改变的表现，如难治性高血压、难以解释的短期肾功能恶化，应用ACEI后发生急性肾衰竭，反复发生的肺水肿不能用左心衰竭解释者，应给予介入治疗。

但其结果也受到了广泛质疑，同时也提醒着我们对于有适应症的患者应该严格的把握肾动脉成形术的适应症，规范操作技术，提高手术成功率。

STAR试验：名ARAS患者随机分为支架＋药物组（64人）和单纯药物组（76人），初级终点为GFR降低﹥30％，降低得出的试验结果与ASTRAL试验类似，且发现在单侧RAS亚组与双侧RAS亚组之间无显著差异。

CORAL试验:年美国心脏病杂志提出了CORAL试验方案，计划在家中心收集例患者，将肾动脉狭窄大于80％或狭窄大于60％伴跨狭窄压差20mmHg的高血压患者随机分为远端保护加支架置入组和非介入治疗组，两组均采用严格的危险因素控制治疗，观察血压、肾功能和心脏事件及死亡率的差异，计划随访6年。年CooperCJ等[28]发表了该试验的随访数据，文献研究结果显示：在服用两种及两种以上降压药物，血压仍控制不达标或慢性肾脏病3期中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件方面无明显统计学差异，药物加肾动脉支架植入这种治疗方式并不能给患者提供额外的获益。那么是否ARAS治疗方面就应该到了终点呢？国内一些学者对此也提出了不同的观点，对于肾动脉狭窄引起的恶性高血压，即使使用3种降压药物并不能控制血压时，一些患者肾动脉支架植入术后较术前可从血管重建中获益，因此，更好的把握肾动脉支架术的适应症是目前值得商榷的问题。ARAS的治疗方法中，中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变患者，应该摒弃该治疗方式；对于有适应症的患者，也不能完全否定支架术的作用。

综上所述，目前腔内治疗技术的发展较前已经达到极高的水平，经皮腔内动脉成形术或肾动脉支架植入术治疗ARAS大大改善其预后，通过不断研发的新器材以及药物治疗，加之医务人员自身技术的改进，能够有效的将一些可能出现的问题发生率降至最低，这也是日后大家前进的目标。同时，高度重视和认识ARAS,早期诊断和治疗ARAS,最大限度地保护肾脏,减轻由慢性缺血性肾病导致的ESRD对个人和社会所带来的危害,也有深远的意义。

首都医科医院作者：白漫婷张望德

消息来源：医学网