外周主髂动脉闭塞腔内治疗技巧及疗效

术后通畅率

随着腔内治疗技术及器械的不断进步，目前腔内治疗已逐渐取代传统开放手术，成为主髂动脉闭塞性病变的首选治疗方式。Sergio等回顾性总结了例主髂动脉支架植入病例，术后1年一期通畅率高达93.4%。另有报道，髂动脉闭塞患者裸支架植入术后5年通畅率在55%~85%。即便对于TASC-IIC/D级病变，腔内治疗也可获得较好的预后，Ye等行系统性回顾分析结果显示，TASC-IIC/D级病变腔内治疗术后12个月通畅率分别为89.6%及87.3%。

腔内治疗的关键及入路的选择

主髂动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusions，CTO）腔内治疗最关键的步骤为导丝如何顺利通过病变段，由于内膜下通过有导致动脉破裂出血、引发夹层以及导丝不能回到真腔从而扩大病变等缺点，因此最佳的通过方式为经真腔内通过。对病变血管充分的术前影像学评估、选择合适的入路、术中根据情况选择合适的介入器材是决定导丝顺利通过病变段的关键。入路的选择应根据术前影像学检查结果而定，对于髂总动脉齐头闭塞通常选择经肱动脉入路，这样可避免股动脉逆行入路引起腹主动脉下段夹层，对于主髂动脉闭塞或髂总动脉齐头病变多采取肱、股动脉或股、股动脉双入路。根据术者经验可选择导丝与椎动脉导管、多功能导管或球囊辅助通过病变段，在通过闭塞病变段过程中，术者应根据手感以及导丝形态判断是否真腔内通过，如果导丝成袢通过通常说明导丝在内膜下走形，可以改变方向再次尝试。

溶栓治疗及球囊扩张

对于髂动脉CTO病变，除少数病例为动脉硬化性完全闭塞外，大多数病例均是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓，只要通过起始段钙化较重的病变段以后，导丝通常会顺利通过病变段，但在后续治疗的选择上有一定技巧。如果闭塞段新鲜血栓成分较多，如直接行球囊扩张及裸支架植入，球囊的挤压及裸支架网眼的切割作用容易造成血栓块的脱落导致远端动脉栓塞。

因此，在此种情况下，可先植入溶栓导管行溶栓治疗，将大量血栓溶解后再行支架植入，这样不但降低TASC分级，缩短支架长度，同时可避免术中远端栓塞。对于预计血栓成分不多的情况，直接行覆膜支架植入也是一种不错的选择。此外，有学者提出，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄。多中心随机对照研究结果表明，对于TASC-IIC/D级病变，覆膜支架植入术后18个月通畅率明显高于裸支架，而对于TASC-IIB级病变两者无显著差异。

并发症

主髂动脉闭塞腔内治疗相关并发症主要包括髂动脉破裂/出血、远端动脉栓塞、急性支架血栓形成、腹主动脉末端夹层以及穿刺相关并发症（假性动脉瘤、动静脉瘘、穿刺点血肿等）。髂动脉破裂出血是最危险的并发症，髂动脉CTO病变、血管钙化较重以及后扩张球囊直径过大容易发生扩张时破裂。一旦发现髂动脉破裂，应在稳定生命体征的前提下，立即使用大球囊阻断破口，在此基础上行覆膜支架植入。术中远端动脉栓塞发生率约在4.9%，多发生在钙化较重或血栓成分较多的长段闭塞性病变，因此在导丝导管通过CTO病变的过程中应格外小心，动作轻柔。我们的经验是最好选择细导丝配合小球囊（直径4mm）通过病变段。一旦发生远端栓塞，可根据情况选择术中溶栓、血栓抽吸、辅助球囊扩张及切开取栓等方法解除栓塞。穿刺部位相关并发症主要与穿刺及止血技术欠佳有关，其中肱动脉穿刺并发症发生率较高，这与肱动脉口径偏细、压迫止血困难等因素有关。提高穿刺技术、术后确切的压迫止血以及使用较大口径血管鞘（8F以上）时尽量切开肱动脉可减少该类并发症的发生。

本文章转载处：血管与腔内血管外科

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