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解剖固定新概念在腹主动脉瘤腔内修复术
文章来源：股动脉损伤 发布时间:2016-12-20 4:11:26 点击数： 次
目的总结“解剖固定”在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用并探讨其中远期疗效方法回顾分析自年1月至年1月间，医院医院血管外科运用“解剖固定”方法完成的例腹主动脉瘤腔内修复术的病例资料及术后随访结果。结果技术成功率％，术中发生I型内漏3例（2.4％），发生II型内漏4例（3.2％），I型内漏发生率困难瘤颈病例高于非困难瘤颈病例，差异有统计学意义（P0.）。剔除1例围手术期死亡病例，对例成功病例平均(26.4±1.5)个月随访（1~60个月）。无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移植物远端移位。新发生I型内漏2例（1.6％），2例新发II型内漏（1.6％）。左下肢动脉栓塞1例（0.8％），二次手术干预1例（0.8％）。死亡病例3例（2.4％），2例死亡原因为急性心肌梗死，1例为对比剂肾病，肾功能衰竭。结论“解剖固定”在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用，丰富了腹主动脉瘤腔内修复术的治疗理论，有效防止了腹主动脉瘤腔内修复术后支架移植物移位，提高了困难瘤颈病例修复率，降低手术并发症率。
腹主动脉瘤；腔内治疗；解剖固定；支架移植物移位
腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）被认为是取代传统开放手术治疗腹主动脉瘤简捷、微创的方法[1]。而最近的临床试验指出，EVAR与传统开放手术长期生存率相仿，而中远期疗效EVAR显著较差，其主要原因被认为是支架移植物远端移位[2-5]。区别于支架移植物由肾动脉开口向髂动脉水平释放的“瘤颈固定”模式，将全程支撑一体化支架移植物骑跨在主-髂动脉分叉由髂动脉水平向肾动脉水平释放的新模式被称之为“解剖固定”[6]。回顾分析本研究采用“解剖固定”方式的EVAR例，评估“解剖固定”在EVAR中应用及临床疗效。
资料与方法
一、对象
年1月至年1月间，医院医院血管外科收治的例腹主动脉瘤(AAA)患者，困难瘤颈29例（23.2％）。男性71例（57.6％），年龄38~82岁,平均年龄（61.9±0.8）岁。体检发现例（81.6％），腹部搏动性肿块17例（13.6％），急性腰、腹部疼痛3例（2.4％），其他症状3例（2.4％）。合并高血压52例(31.6％)、糖尿病35例（28.0％）、心脏病22例（17.6％）、吸烟史53例（32.1％）。动脉瘤平均最大直径（60.4±1.2）mm，多达到手术指征≥50mm，或虽未达到但已有临床症状、破裂风险。
二、方法
2.1检查方法：术前多经腹主动脉彩超筛查后进一步行主动脉CTA、MRA或DSA至少一项检查确诊。
2.2手术方法：麻醉成功后，取移植物植入侧腹股沟区纵切口长约5.0cm，显露股总动脉备用。全身肝素化后，穿刺双侧股动脉，导入8F短鞘。穿刺侧8F鞘内造影，切开侧8F鞘内导入捉捕器，捉捕对侧0.Terumo软导丝并牵拉出切开侧8F鞘外。沿切开侧短鞘内捕捉出的导丝导入单弯导管，退出导丝及短鞘。0.35Amplatz超硬导丝导入合适尺寸Aegis分叉型大动脉覆膜支架主体（微创医疗器械（上海）有限公司），分支导丝由预置导管送到对侧并退出导管。瘤腔内后撤远外管轻柔牵拉分支导丝，整体下移支架移植物使移植物分叉骑跨于主-髂动脉分叉上，拉出主体固定导丝释放主体，依次释放对侧及同侧肢体，后释放前固定鞘，完成Aegis分叉型大动脉覆膜支架的释放，后退导入系统。5FPigtail导管造影复查查，根据复查造影选择是否进一步植入主动脉支架（长Cuff）及下肢动脉支架等。缝合血管及切口，穿刺点压迫止血。
2.3随访：术后3、6、12个月及每年进行随访，随访内容包括询问患者症状、体格检查、多普勒超声检查，必要时行影像学检查如CTA/MRA/DSA明确病情。
三、统计学分析：
所有病例资料采用SPSSstatiatics17.0统计软件进行分析。采用Fisher确切概率法分析困难瘤颈病例与非困难瘤颈病例术中及随访内漏发生情况，P0.为有统计学意义。
结果
技术成功率％，术中无动脉瘤破裂及中转开腹。术中1例（0.8％）突发急性心梗，台上给予冠脉支架术后缓解，继续行EVAR。1例（0.8％）出现右下肢动脉栓塞，术后第2天行动脉导管取栓术，术后造影右下肢动脉通畅。术中I型内漏3例（3/2.4％），均为近端内漏且发生于困难瘤颈病例（3/.3％），2例使用1枚Cuff，1例使用2枚Cuff后内漏消失。4例发生II型内漏（4/3.2％），其中1例来自系膜下动脉，3例来自腰动脉，停用肝素30-45min后再次造影腰动脉来源2例未见明显返流，另2例少量显影。I型内漏发生率困难瘤颈病例高于非困难瘤颈病例，差异有统计学意义（P0.）。术中移植物相关并发症5例（4.0％），包括输送系统导入困难1例、分支肢体回缩1例、分支肢体无法释放1例、输送系统退出困难2例。围手术期死亡1例，于术后1周突发心肌梗死，抢救无效死亡。
表1.例病例EVAR术后随访情况（剔除围手术期死亡病例1份）
组别
例数
病死率
％
移植物
破裂
动脉瘤
破裂
I型
内漏
II型
内漏
III/IV型
内漏
肢体动
脉栓塞
移植物
移位
二次介入手术
开腹手术
非困难瘤颈
困难瘤颈
95
29
2（1）
0
0
0
0
0
1（1.1）
1（3.4）
2（1）
0
0
0
1（1.1）
0
0
0
1（1.1）
0
0
0
P值
0.
0.
0
0.
注：括号内为百分率（％）
剔除1例围术期死亡病例，对例成功病例平均（26.4±1.5）个月随访（见表1）。术中I型内漏3例均未见，4例II型内漏2例消失，另2例较轻微，患者无不适症状，继续随访。新发I型内漏2例（2/1.6％），其中，困难瘤颈病例近端内漏1例（1/.4％），CTA提示对比剂少量外溢，移植物未见明显移位。非困难瘤颈病例远端内漏1例1（1/.7％），CTA提示髂内动脉开口处轻度扩张，局部可见轻度内漏，近端髂总动脉未累及。以上患者均无临床症状，继续随访。2例新发II型内漏（2/1.6％），均发生于非困难病例（2/.7％），2例均来自于术前髂动脉受累及，术中直接被覆盖的髂内动脉，CTA提示髂内动脉开口段移植物局部有少许对比剂充盈，2例均未见明显髂动脉瘤内对比剂充盈。以上内漏未行手术处理，继续随访。左下肢动脉栓塞1例（1/0.8％），出现间歇性跛行，行左下肢PTA，支架成形术后，症状改善。
图1腹主动脉瘤患者术前及EVAR术后CTA图片。1A.肾下型腹主动脉瘤，未累及双侧髂内动脉；1B.术后一年随访，腹主动脉瘤修复良好，无内漏及支架移植物移位；图2双Cuff技术修复巨大短瘤颈濒破腹主动脉瘤DSA造影及术后CTA图片。2A.造影见巨大短瘤颈濒破腹主动脉瘤；2B.采取一体化支架移植物，近端双Cuff技术重塑瘤颈，术后3年随访，动脉瘤修复良好，无移植物移位及内漏。图3近端Cuff技术，远端肢体支架植入的复杂动脉瘤修复术前、术后CTA图片。3A.成角瘤颈肾下型腹主动脉瘤，累及双侧髂总、内动脉；3B.一体化支架移植物解剖固定，近端长Cuff，远端肢体支架植入，完全修复病变广泛复杂AAA，术后随访结果满意。
讨论
多项基于Powerlink系统的大样本“解剖固定”临床研究提示“解剖固定”理论及其技术安全、有效，尤其对巨大瘤颈的治疗效果十分确切[7-9]。“解剖固定”提供了最适合的固定模式，是预防支架移植物移位的最好方法[10]。国内尚未见相关文献报道，本研究回顾性分析例AAA患者的腔内治疗，评估“解剖固定”在EVAR中的应用及中远期疗效。
一、支架移植物移位
移植物向远端移动10mm，或10mm但造成后果需二次手术称为支架移植物移，发生率3％~28％[8-10]。移植物移位被认为与EVAR远期并发症包括I型内漏，动脉瘤增大及破裂，二次干预等有密切联系[2-4]。尽管多因素影响移植物释放后的稳固，而血流对移植物的冲击非常重要，尤其分叉结构。持续血流对移植物分叉的冲击，可产生巨大向下的冲击力，是移植物移位的重要力量组成[11-13]，分叉点越高，冲击力越大，加上持久的重力作用，移位就不难理解。此外，瘤颈是不成熟的动脉瘤，远期增大势必对依靠近端固定的移植物带来致命打击，随着瘤颈扩大，移植物便容易因固定不牢靠而移位。因此较低的分叉，不完全依靠动脉瘤颈固定的移植物是预防移位的关键。本研究对成功病例平均(26.4±1.5)个月随访(1~60个月)，无动脉瘤及支架移植物破裂，无支架移植物远端移位。“解剖固定”方式利用自然解剖即抵抗血流冲击又承担了很大部分固定作用，减少了近端瘤颈的固定压力，减低了移位风险。
二、内漏
术中I型内漏3例（2.4％），II型内漏4例（3.2％），随访新发生I型内漏2例（1.6％），II型内漏2例（1.6％），无III型、IV型内漏发生。以上内漏均较为轻微，患者无任何症状，均继续随访。仅I型内漏发生率困难瘤颈病例高于非困难瘤颈病例，差异有统计学意义（P0.）。EVAR术后早期内漏多为II型，常见于肠系膜下动脉或腰动脉返流。中晚期多为I型及III型内漏，I型内漏常见原因为瘤颈过短、成角、瘤颈钙化等，可发现困难瘤颈是其重要原因[14]。I型及III型内漏可导致瘤腔增大、破裂，严重者是需二次干预。常用的方法是球囊扩张，或植入裸支架加强移植物对瘤体的贴合，若是移植物移位所致则考虑重新植入覆膜支架并解决移位原因。瘤颈固定方式的EVAR，移植物远端往往支撑力不够，或近端瘤颈扩大等，常需开腹手术。杜绝移植物移位是预防术后内漏的根本。本研究可见困难瘤颈病例是I型内漏的高危因素，II型内漏于困难瘤颈无明显关联。本研究内漏发生率与再干预率均较低，随访中未发现移植物移位，表明“解剖固定”方式可对困难瘤颈有较高的治疗率，对内漏的预防也起到积极作用。
三、困难瘤颈处理
瘤颈≤15mm为短瘤颈，10mm为超短瘤颈。肾下腹主动脉的纵轴与动脉瘤的夹角60°为成角或扭曲瘤颈，以上均为困难瘤颈，困难瘤颈病例被认为不适合行腔内手术。对于困难瘤颈与其改进移植物使其适应解剖，不如利用移植物“重塑瘤颈”。例患者中困难瘤颈29例，根据术中情况近端使用长Cuff76例（60.8％），共85枚。29例困难瘤颈病例EVAR均使用了近端长Cuff，9例使用了2枚，多为短、超短和成角瘤颈，随访未出现移植物移位及二次手术。“解剖固定“、长Cuff技术、Palmaz支架技术组成的腹主动脉瘤腔内修复系统是目前有效处理困难瘤颈病例的方法[13-16]。在“解剖固定”下，一体化支架骑跨在主-髂动脉分叉，近端往往在肾动脉以下，较小的腹主动脉瘤，单个支架移植物可以完全修复。动脉瘤较大，则用长Cuff沿一体化支架移植物向上延伸至肾动脉，完全修复动脉瘤。多个Cuff进行修复可使瘤颈得到矫正，90°扭曲的瘤颈亦可得到较好的塑形[14]。本研究亦得出“解剖固定”下，近端长Cuff技术可有效治疗困难瘤颈病例。
总的来说“解剖固定”方式的EVAR可适用于绝大多数适合腔内治疗的肾下型腹主动脉瘤，其优点主要表现在1.符合自然解剖，可有效预防支架移植物移位。2.对部分困难瘤颈病例，可在“解剖固定”基础上使用Cuff重塑瘤颈，避免了依靠瘤颈固定，扩大了EVAR适应症。3.无需对侧肢体超选，避免肢体与主体衔接处III型内漏，免除一侧股动脉切开等。“解剖固定”丰富了腹主动脉瘤腔内修复术的治疗理论，有效防止了腹主动脉瘤腔内修复术后支架移植物移位，提高了困难瘤颈病例的修复率，降低手术并发症率，值得推广使用。
转自血管病网，作者曲乐丰
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