彩色编码血流成像在严重下肢动脉缺血腔内治

　

本文原载于《中华医学杂志》年第37期

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)在下肢动脉缺血性疾病中最为常见，目前对于下肢动脉缺血程度、肢体循环状况及术后疗效的评估方法主要包括临床症状体征评估、血管影像评估、踝臂指数(anklebrachialindex，ABI)、经皮氧分压测定(transcutaneousoxygenpressure，TcPO2)等。西门子SiemensArtis血管成像系统中的SyngoiFlow彩色编码血流成像技术，通过彩色编码将二维(2D)-DSA系列合成一个单一的彩色图像，分析血流达峰时间以及组织灌注等血流变化参数，应用于脑血管病治疗前后血流评估，国外文献已有报道[1,2]。本研究运用这一技术对一组下肢动脉缺血患者进行腔内治疗前后肢体循环变化进行评估，并和传统评估方法进行比较，旨在探讨SyngoiFlow对下肢动脉循环评估的可行性及准确性。

对象与方法

一、对象

1．纳入标准：

(1)ASO患者，病变血管累及股浅动脉、腘动脉及胫腓干；(2)缺血程度符合Rutherford分级2～5级；(3)术前术后有完整的患肢循环状况的评估资料，包括临床症状体征评估、ABI、TcPO2测量等；(4)接受介入腔内治疗，术前术后有数字减影血管造影对照，符合SyngoiFlow造影采集条件及相同参数指标。

2．患者一般资料：

年1月至年12医院介入科接受介入腔内治疗的21例ASO患者(21条肢体)入组，男10例、女11例，年龄58～85(72±6)岁。根据Rutherford分级评价肢体慢性缺血程度：2级(中度间歇性跛行)4条肢体(19.0%)、3级(重度间歇性跛行)9条肢体(42.9%)，4级(静息痛)6条肢体(28.6%)，5级(轻度组织损伤)2条肢体(9.5%)。血管影像评估为股腘动脉狭窄/闭塞病变(TASCⅡB/C型)。

二、方法

1．介入治疗及造影数据采集：

Siemens数字减影血管造影机(ArtisZee，德国西门子公司)，高压注射器(美国LF公司)。经患肢同侧或健侧肢体股动脉入路，完成腔内成形术，治疗前后以相同参数条件分段行下肢动脉全程造影，观察动脉血流改善情况。造影采集标准：(1)4F端孔导管头端位置位于股总动脉或股浅动脉上端水平；(2)相同的靶片距离和下肢动脉造影分段部位；(3)对比剂注射参数：威视派克(ml/支，美国GE公司)，注射速率：3ml/s，总量10ml，注射延迟1s；(4)影像采集参数：帧数：3帧/s，采集至静脉期前；(5)造影采集时固定肢体减少移动伪影。

2．SyngoiFlow分析：

血管造影数据通过专用的工作站血管造影软件(SyngoiFlow)分析。SyngoiFlow彩色编码血流成像技术利用血管造影图像进行数据处理完成量化分析，检测过程不增加患者手术时间和对比剂用量。确定测量标尺后iFlow软件通过参数颜色编码算法，将整个2D-DSA的序列图像转化成一个复合冷暖彩色图像。以红色代表延迟时间最短，蓝色代表延迟时间最长。表明各个部位组织及血管内对比剂充盈达到最大峰值的时间差异。通过点测量和区域测量来显示所选择的感兴趣的区域时间-密度值曲线图。达峰时间(timetopeak，TTP)定义为感兴趣区在对比剂注射总量和速率等造影参数恒定的情况下密度增强达到最大值时所需要的时间。时间-密度曲线的上升曲线代表对比剂充盈阶段，下降曲线代表对比剂排空阶段。血管重建术前后TTP的变化可直观的反映出治疗前后的血流量的变化[1,2]。测量部位：选择相对固定的部位进行测量，本组资料采集足踝水平术前术后测量感兴趣区(ROI)的对比剂TTP。运用iFlow兴趣区复制功能，保证手术前后所选定兴趣区的位置和大小一致。记录足踝部胫腓血管点测量(代表动脉血流灌注)和区域测量(代表组织血流灌注)时间-密度曲线TTP值。

3．临床疗效评价指标：

(1)临床症状观测指标量化评估标准[3]:①疼痛：根据患肢疼痛的程度分为5级。0分为无疼痛；1分为偶有疼痛；2分为疼痛经常出现但能耐受，不需或偶用一般止痛剂：3分为经常用一般止痛剂；4分为因疼痛影响睡眠，一般止痛药难以缓解。②冷感：根据患肢有无冷感及冷感的程度分为5级。0分为无冷感；1分为患者偶述受累肢体有发凉、怕冷的感觉；2分为受累肢体经常有发凉、怕冷的感觉；3分为受累肢体有明显的冷、凉感觉，需要采用局部保温措施，才能取得缓解；4分为受累肢体有明显的冷、凉感觉，采用局部保温措施，也无明显改善。③下肢间歇性跛行：根据患肢在正常速度(60～70m/min)步行的距离分为5级。0分为行走≥m，无疼痛；1分为行走～m，有疼痛：2分为行走～m，有疼痛；3分为行走～m，有疼痛；4分为静息痛，无法行走或行走m，有疼痛。(2)ABI、TcPO2测量：采用全自动动脉硬化诊断装置BP-RPEII(VP-0)(日本OMRON/Colin公司)检查ABI。采用TCM经皮氧分压检测仪(丹麦雷度米特公司)检测其双下肢足背处TcPO2。记录术前术后患者的临床症状观测指标量化评估指标、ABI及TcPO2检测值，参照Rutherford等修订的下肢缺血疗效评价标准评价术后下肢缺血症状变化状况。肢体缺血程度改善定义为临床症状至少提高一个Rutherford分级级别且ABI提高至少0.1[4]。

4．统计学方法：

采用SPSS19.0统计软件处理所有数据，有效率采用百分率，其他资料采用±s表示。治疗前后SyngoiFlow测量感兴趣区/点(ROI)时间-密度曲线TTP值和相关临床症状观测指标、ABI、TcPO2值变化分别行t检验分析，评价术前术后下肢缺血症状改善情况。采用非参数Spearman相关性分析治疗前后SyngoiFlow感兴趣区/点(ROI)TTP变化值(ΔTTP)与ABI、TcPO2变化值(ΔABI、ΔTcPO2)的相关性。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．手术情况：

本组21例患者腔内成形术的技术成功率为%，其中7例行病变血管单纯球囊扩张成形术，14例行股浅动脉球囊扩张术后完成支架成形术。

2．临床疗效评价：

冷感程度评分、疼痛评分、跛行距离评分、ABI、TcPO2，治疗前后差异有统计学意义(P0.05)(表1)。综合评估，对21例患者术前术后ABI、TcPO2及临床症状观测(疼痛、冷感、跛行距离)指标量化评估显示患者下肢缺血症状均有显著改善，差异有统计学意义(P0.05)。

3．SyngoiFlow彩色编码血流成像分析：

通过对21例患者病变段血管以远肢体手术前后足踝部相同位置的感兴趣区/点(ROI)测量分析显示，治疗前后足踝水平区域测量和点测量的时间-密度曲线TTP值显著增加，说明治疗后该区域血流灌注明显改善(表1)。

4．SyngoiFlow评估与ABI、TcPO2评估的相关性：

21例患者SyngoiFlow足踝部点测量ΔTTP及区域测量ΔTTP和ΔABI、ΔTcPO2呈正相关，差异有统计学意义(P0.05)(表2)。SyngoiFlow测量反映出的肢端循环变化与传统的ABI、TcPO2检测评估具有一致性。

5．典型病例：

患者女，84岁，糖尿病下肢动脉硬化闭塞症(TASCⅡ股腘动脉B型病变)。术前疼痛评分2分、冷感评分3分、跛行评分3分、ABI值0.35，TcPO.6mmHg(1mmHg＝0.kPa)。介入腔内治疗：5mm×mm球囊行左侧股动脉、腘动脉球囊扩张成形(图1，图2，图3)。治疗后患肢疼痛症状消失、肢端温度升高，术后疼痛评分0分、冷感评分0分、跛行评分1分、ABI值0.71，TcPO.2mmHg；Rutherford分级由4级提升至1级；综合评估疗效显著。iFlow评估显示术前足踝部点测量和区域测量TTP分别为15.43、17.55s，术后TTP11.70、14.36s，达峰时间增快2s以上，血管影像呈现暖色改变，提示循环改善(图4，图5)。

讨论ABI作为首选的下肢缺血性疾病的筛查方法，其灵敏度80%～95%，特异度95%，阳性和阴性预测值超过90%。对于有严重的动脉钙化的糖尿病患者、肾病和老年患者，由于动脉弹性下降，从而导致诊断灵敏度降低[5,6]。TcPO2是测量评估严重下肢动脉缺血的肢端组织血流灌注方法，反映皮肤组织微循环功能状态，评估组织的代谢状态及血流灌注量。TASCⅡ将TcPOmmHg作为界定肢体严重缺血的指标之一。但是TcPO2测定流程复杂，并且受多种因素影响，质量控制较难[7,8,9]。

本研究中，21例患者介入腔内成形术后从血管影像形态学上显示病变段血管得到修复，肢体缺血状况改善，表现在临床症状观测指标中，跛行、冷感和疼痛评分以及ABI、TcPO2测量数值变化显著。SyngoiFlow在术中治疗前后分析实时直观地显示出病变段以远肢端血管由冷色调向暖色调的变化；量化评估显示足踝部胫腓血管点测量和区域测量TTP值的增加，反映出肢端血管血流动力学和肢体组织灌注量的良性改变。治疗前后足踝部测量和区域测量TTP值变化(ΔTTP)与ABI、TcPO2变化(ΔABI、ΔTcPO2)之间存在正相关性，表明SyngoiFlow对于术后循环变化改善的评估与临床常用的评估指标基本一致。SyngoiFlow软件应用时要求确保术前术后造影采集条件的一致性，减少移动伪影的干扰，提高彩色编码血流成像质量。

SyngoiFlow彩色编码血流成像软件对于血流改善的评估优点在于：(1)实现了术中实时评估。(2)冷暖彩色编码的血管造影图像能直观显示血流速度的变化。(3)TTP测量反映血管内血流速度、组织灌注变化。本研究初步结果显示SyngoiFlow具有一定的临床应用价值。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-17）

（本文编辑：刘雪松）

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