学习指南，教你如何正确诊治下肢动脉硬化闭

　导读中华医学杂志日前发布了由中华医学会外科学分会血管外科学组组织编纂的最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，是在前一版指南基础上，综合美国及欧洲相关最新诊疗指南，结合我国该类疾病的临床诊治特点修改而制定。医院血管外科肖占祥主任是省内唯一一位受邀参与该诊疗指南制定过程的专家。下肢动脉硬化闭塞症诊治指南中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏笔画顺序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李毅清、李鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、吴丹明、吴庆华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、张鸿坤、张岚、张柏根、张纪蔚、金星、金辉、金志宏、周为民、郭伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵珺、赵志青、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在平、覃晓、舒畅、翟水亭3治疗针对心血管危险因素的治疗1.降脂药物治疗建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高为主的患者。以多项随机对照试验研究结果为依据，明确他汀类药物治疗可获益的患者包括：（1）确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者；（2）原发性LDL-C升高（4.9）者；（3）40-75岁、LDL-C为1.8-4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但10年ASCVD风险7.5%者。应控制低密度脂蛋白（LDL）水平2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平1.8mmol/L。纤维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白（HDL）、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。2.抗高血压药物治疗治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压/90mmHg。对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压/80mmHg。ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。β-受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。3.糖尿病治疗糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：空腹80-mg/dl（4.44-6.70mmol/L），餐后-mg/dl（6.7-8.9mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%。建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。4.戒烟吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一。对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟闲难可在替代治疗辅助下完成。5.抗血小板和抗凝治疗抗血小板药物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚集和释放功能，从而产生预防血栓形成、保护血管内皮细胞、扩张血管和改善血液循环的作用。抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75-mg/d）可以获得与高剂量相同的疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者（无出血风险和存在心血管高危因素）心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。间歇性跛行的治疗1.运动和康复治疗规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30-45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。FontaineIV级患者不推荐进行常规运动治疗。2.药物治疗（1）西洛他唑（Cilostazol）西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂。年FDA批准用于治疗间歇性跛行。年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还可通过减少循环中活化或预调节血小板数目而有效预防血栓性疾病。（2）前列腺素类药物分为静脉和口服剂，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）。可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。（3）沙格雷酯5-羟色胺（5-HT2）受体选择性拮抗药。通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板凝集及血管收缩。用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。3.血运重建应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建。（1）腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。治疗下肢ASO的血管腔内技术较多，例如经皮球囊扩张成形术（PTA）、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。①主-髂动脉病变：主-髂动脉TASCA-C级病变推荐首选腔内治疗。当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。当球囊扩张效果不满意时（如跨病变压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层）应植入支架。②股-腘动脉病变：股-腘动脉TASCA-C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的一个选择。在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。激光成形和斑块切除技术等也是股-腘动脉病变腔内治疗的选择。③腘动脉以下病变：保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。（2）手术治疗①手术适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。②手术方式：可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料；需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料。对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分別改善流入道或流出道。③主-髂动脉闭塞性病变：肾下腹主动脉-双侧髂（股）动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式，可选择经腹或腹膜后入路，也可通过腹腔镜技术进行。不同近端吻合方式（端-端或端-侧）对通畅率无影响，聚四氟乙烯或编织涤纶人造血管均可选择。主髂动脉内膜切除术是主髂动脉闭塞可以选择的一个术式，优点是能够避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症。适用于较年轻以及由于血管细小不适合腔内治疗或主-双股动脉旁路术的患者。由于解剖原因或心肺疾病等原因不能行经腹主髂（股）旁路的患者，可考虑改良腹膜后途径或主-单股加股-股旁路术。其他可选择的手术方式有腋-股旁路及单纯股-股旁路术等。胸主动脉在一定条件下也可以作为流入道的选择。除特殊情况（如慢性肾下型主动脉闭塞合并严重跛行而不适合行主-股旁路的患者）外，腋-股旁路一般不用于间歇性跛行的治疗。④腹股沟韧带以下动脉病变：腹股沟韧带以下旁路术，包括人工血管及自体血管旁路，是腹股沟韧带以下动脉疾病最常用的血管重建方法。旁路手术需要在通畅的流入道上建立近端吻合口，流出道质量较远端吻合口部位对通畅率影响更大。流入道的位置包括股总动脉、股浅动脉、股深动脉以及腘动脉甚至胫动脉。旁路远端吻合口的位置包括股动脉、膝上及膝下腘动脉、胫动脉、腓动脉甚至足背动脉。自体静脉旁路术后通畅率优于人工血管旁路术。股动脉内膜剥脱术现在多作为动脉旁路术的辅助，以构建良好的吻合口。内膜切除通常从股总动脉开始，切口超过病变的后部沿股深动脉延伸，通常至少要到一级或二级分支，远端内膜可以固定或不固定。在行腹股沟韧带以下旁路手术的同时处理股深动脉病变非常重要，如果旁路手术失败，充足的股深动脉灌注可防止发生严重的复发性肢体缺血。⑤手术后随访：主-股动脉旁路的通畅率较高，但旁路手术治疗腘动脉以下病变的移植物通畅率较差。影响旁路手术早期（30天以内）通畅率的主要因素包括旁路近端和远端的血管情况、围手术期的抗凝措施和医生的手术技术操作等。影响远期（90d）通畅率的主要因素包括吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等。动脉旁路术后需定期随访。随访内容包括：记录跛行症状好转情况，病变近端、移植物和远端血管的脉搏情况，多普勒超声检查整个移植物并记录收缩期速度峰值，计算跨病变部位的速度比，测量静息和运动时ABI，以减少心血管事件的发生，提高通畅率。腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。也有研究显示腹股沟以下自体静脉旁路术后采用维生素K抑制剂（华法林）行抗凝治疗的通畅率优于阿司匹林，人工血管旁路术后采用阿司匹林的通畅率更高；但华法林抗凝治疗的大出血风险增大。因此，应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案。采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗。严重下肢缺血（CLI）和保肢治疗CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为由动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者的预后远不如间歇性跛行患者好，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血管重建。在患者一般情况稳定的前提下，对心脑血管疾病的治疗不应该影响CLI的治疗。理想的治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者临床表现的紧迫性、伴发病和导致CLI的局部动脉解剖情况等。如肢体已经是终末期缺血或存在严重感染（如气性坏疽），此时紧急截肢是救命的唯—选择。CLI患者合并严重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭时，手术治疗的风险增高，应尽可能首选腔内治疗。1.CLI的药物治疗CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则，从对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药开始，如无效可再尝试阿片类止痛药物。对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需要在病原学检查结果的指导下，有针对性地使用广谱、足量、足疗程的全身抗生素治疗。2.CLI的腔内治疗CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择。腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此，更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者。CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标，具体重建方法可参考“间歇性跛行的腔内治疗”。3.CLI的手术治疗对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变。如果患者情况允许，也可考虑同时处理流入道和流出道病变。对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢。对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式。手术方式可通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。如流入道血流通畅，且有足够的侧支血管供应远端的股浅动脉闭塞，也可选择行单纯股深动脉成形术。从远期通畅率角度考虑，自体血管是首选的移植材料，人工血管次之。尽量选择患侧大隐静脉，如同侧无可用大隐静脉，可选择对侧大隐静脉或小隐静脉及上肢静脉作为移植血管。腹股沟韧带以下动脉病变：导致CLI的腹股沟韧带以下股、腘动脉病变常常表现为多节段性狭窄或闭塞。移植血管的选择及远端吻合部位的选择是影响旁路手术效果的两个主要因素。如远端吻合口位于膝上，自体静脉与人工血管旁路的远期通畅率相当，均可选择使用；如远端吻合口位于膝下，应尽可能使用自体大隐静脉作为移植血管，以获得较好的远期通畅率。手术方式有两种：原位或倒置的自体大隐静脉旁路术。当静脉长度不够时，可采用复合序贯式旁路，即人工血管吻合到膝上腘动脉后，用向体静脉与更远处的动脉吻合，必要时还可以使用由人工血管与自体静脉组合而成的复合血管移植物。糖尿病性下肢缺血治疗应重视糖尿病下肢缺血的多科综合治疗。在国内学者提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法措施的基础上还应增加：（1）控制高危因素：如降压、降脂和戒烟；如果病因不去除，病变继续发展，治疗的效果就不佳。（2）截肢（截趾）：当坏疽的病变已经发生，截肢（趾）仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和关键的措施。重建的方法同CLI的治疗。急性下肢缺血的治疗急性肢体缺血（ALI）的患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应强调对所有怀疑ALI的肢体血流情况进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案（表7）。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建。经皮血栓抽吸装置可用于外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血的辅助性治疗。外科手术治疗适用于出现运动或严重感觉障碍的患者，尤其是下肢缺血严重已威胁患肢生存、腔内溶栓治疗可能延误血运重建时间的ALI患者。对于因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞，动脉切开取栓术是首选的治疗方法。当肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢。血运重建后要密切







































广州最好的白癜风医院
云南治疗儿童白癜风

转载请注明：http://www.swjxxy.com/zlby/2239.html