精华从优秀到卓越杜克心脏中心参观启

　　医院麻醉科朱斌医生的原创，其见闻及思考同样也会给我们带来一些有益的启示。医院 　　　从基础到实际应用，杜克TEE课程覆盖了心脏结构功能的方方面面。每周三早上6:15的TEE讲座，和每天下午3:15的sweeper讲座以及所有心脏手术病例的TEE检查和报告应该足以点石成金。Fellow和attending的两级TEE报告系统，既锻炼培训了fellow又确保了TEE报告的准确性。

　　杜克心血管麻醉在全美心血管麻醉占有举足轻重的地位。在今年全美心血管麻醉学会主席成员中，杜克占了2席（占1/4），而且对于目前重要的TEE教材和指南，杜克麻醉科都是主要的参与者，这些确保了DukeTEE培训的学术影响。　　对于TEE的高端培训，科室也是不余遗力。图为TEE3DQlab培训现场。

　　毫无疑问，对于杜克心脏中心最为亮点的几个方面，心衰病人的外科治疗（心脏移植和LVAD置入），微创瓣膜置换和/或修补以及经导管主动脉瓣植入术，没有TEE引导，几乎不可想象。在这些方面就算医院，也是有待加强培训。

管理让效率与安全齐飞

医院总床位数约余张，手术室38间，但是年完成的外科手术总量超过例（不包括内镜、介入和门诊手术）。和协和一样，杜克的外科病人多为危重病例，手术往往也极具挑战，那是什么原因使医院产生这么高的效率呢？

医院的病床。在医院，无论是多么大牌的外科医生，尽管他们有固定的病房，却不能拥有固定的病床，医院统一调配。当然，特定手术医生的病人一般优先入住该医生所在的专科病房。如果该病房已经满员，而其他病房还有空床，那么该病人又可能被安排入住到别的病房。反之，如果该医生所在病房出现空床，其床位可能很快被其他医生的病人所占用。因此，越是大牌的医生，越能拥有更多的外科病人，经常出现在其他专业的病房去看自己的病人。医院网络串联起每个病人床头的病人电脑工作站，这确保了医生、患者和护士三方面无障碍的沟通。

医院的病床还体现在，超过半数的外科手术病人是在手术当天入院。以心脏手术为例，大约1/3病人是在手术当天入院。

高效率的运转并没有以病人的安全为代价。

几乎所有的外科病人在手术的日期确定后，都会出现在麻醉科的术前评估门诊，以确保择期手术的病人是在适当的时机以最佳的状态来接受外科手术。而所有的评估资料都会录入信息系统，所以病人尽管是手术当天才入院，但是其详细的资料在手术前一天就已经出现在麻醉医生和手术医生的电脑里。

对于手术当天入院病人，必要的术前准备则是在麻醉后恢复室里来完成。医院的麻醉后恢复室（PACU）床位/房间数高达80张，这对于手术当天入院的病人起着极为重要的作用，因此PACU还承担了术前准备室（Pre-OperativeCareUnit,PreOPCU）的功能。PACU/PreOPCU是24小时运转，所以从凌晨4-5点开始，手术当天入院的病人陆续出现以等待手术。到上午8-9点钟以后，手术结束的病人和刚入院等待手术的病人可能同时出现在PACU/PreOPCU，医院采取了多种措施来确保不接错病人。其中最简单的一条就是给病人以不同的颜色标记，红色代表病人目前还不能离开PACU/PreOPCU；而蓝色则表明freetogo。

杜克麻醉，用专业赢得尊重、用沟通加深理解

在医院，麻醉科是仅次于急诊科的第二大集体。全科共有名员工（不包括手术室护士），其中处于临床一线的主治麻醉医师名，注册护士麻醉师名和住院医生/fellow70余名。除手术室工作之外，麻醉科还参与并主导了跟外科相关的所有ICU的医疗服务。作为如此巨大的平台科室，如何处理和协调与外科专业的工作关系显得十分重要。

医院，麻醉科与外科的关系是兄弟科室的关系，互相依存，有时又难免磕磕碰碰。尽管麻醉医生与手术医生都是在为外科病人提供医疗服务，但是由于专业特点和职业定位不同，手术医生更加侧重于病人的外科疾患和手术治疗，而麻醉医生则需要实施麻醉以配合外科手术，同时确保围术期尤其是术中病人的安全。手术病人的安全不仅取决于外科手术和麻醉，更取决于病人的合并疾病，尤其是心血管疾病。因此，麻醉医生可能更加重视病人的内科问题，重视病人的术前评估和相应处理，以确保是在“正确的时机”为病人实施了“正确的手术”。专业侧重点的不同有时会在麻醉和外科医生之间产生认识上的分歧，而这些问题有时甚至可能导致工作中的矛盾。以杜克心胸麻醉为例，他们基本是以“用专业赢得尊重、用沟通加深理解”为原则来解决这方面的问题。

用专业赢得尊重，体现在麻醉科医生的高专业水准。杜克心胸麻醉科所有attending的TEE技能都是专业水准，他们不仅得到美国心脏超声学会的认证、出版了权威的TEE著作，而且在临床工作中对心外科医生的手术决策提供了不可替代的作用。此外，麻醉医生对外科手术的十分了解，正如他们自己所说，要和外科医生交流，就必须使用“同一种语言”。毫无疑问，只有这样，才可最大限度的获得外科医生的信任。

用沟通加深理解，体现在不同领域的专业人士有固定的交流渠道。复杂的大血管手术需要麻醉和体外循环紧密配合，外科医生就与麻醉医生共同制定了杜克自己的大血管手术麻醉指南。每台心血管手术，在核对病人的timeout完成后，都会实施一种由主刀医生主导的“Brief-debrief”程序，其核心目的是术前简短的交流，弄清手术的要点、难点，以及不同专业人员的关切点，从而最大程度的确保手术团队的高效顺利配合。

杜克麻醉科不仅赢得了兄弟科室的尊重，而且也拉进了心外科于心外科的距离。在杜克医学中心的历史上并没有心脏中心的存在，心内科和心外科曾经各峙一方，对于一些疾病的治疗互不相让、恶性竞争。最后是麻醉科努力斡旋，大家终于团结一心、精诚合作发展成如今美国一流的心脏中心。如今，一些高危的心脏内科介入治疗，不仅可以在心脏中心的杂交手术间进行，而且全程有的大牌心外医生在场，以备紧急心脏事件的处理。近期，杜克心脏中心有成功的开展了20余例经导管主动脉瓣植入术，这更是不同专业学科间交流的结晶。

手术开始前的交流---“Brief-debrief”场景

杜克麻醉，从优秀到卓越

杜克麻醉不仅在杜克医学中心具有良好声誉，在全美也颇负盛名。今年4月底在Georgia州召开的第33届全美心血管麻醉会议上，8个主席团成员，杜克占了2席。此外，而美国心血管麻醉学会主席也来自杜克麻醉科。

正如杜克心胸麻醉的领导Dr.Mathew教授所倡导的，他们所追求的是“从优秀到卓越”。杜克大学篮球队是美国最好大学篮球队，学校绰号“蓝魔”，因此蓝色成了杜克人的基本色。麻醉科人参加学术会议，无论是其poster、还是幻灯，背景底色永远是杜克蓝色和各自专业相应的logo。按照杜克麻醉科主任Dr.Newman的想法，要让杜克的蓝色闪亮在全球所有的角落。他们虽然有共同的杜克蓝色，但是在科研学术上，他们分工合作、各有侧重。以心胸麻醉为例，科里大概有18个attending，有的侧重与临床研究，有的则重基础；有的人是神经损伤与保护，有的人是心肌损伤与保护，还有的侧重在肾脏或胃肠，还有的则钟情于TEE应用与研究。平均每个方向有2-3个attending，即保证了发展所需的良性竞争，又避免了僧多粥少的恶性竞争。他们每个人在自己的研究领域都是美国知名专家。

在这方面，协和人也有类似情结，我们的标志颜色是“协和绿”。当我们与外面进行学术交流的时候，协和绿色不仅是我们的身份标识，也凝聚着协和人的责任与骄傲。此外，协和作为国内顶级的医学中心，应该加强学科亚专业的建设。尽管绝大多数协和医生在协和校园内都仅仅是建设协和的片砖片瓦，但是一旦走出协和，他们都应该是各自领域的专家。

前面提到，尽管杜克有世界上最大最早的有关心脏病人转归资料的心血管疾病数据库，但是杜克人对科研的重视无以复加。杜克麻醉科年科研基金高达多万美元。科室对attending们的科研在时间和经济予以最大限度的支持。所有新入科的attending都会得到科室一定的科研启动基金。有基金的attending根据其课题大小，每周临床工作时间为1-3天；没有科研基金的attending每周临床工作时间为3-4天。此外，对于对有科研潜质attending予以更多的academictime。所这些措施，确保了杜克麻醉的科研学术声誉一直处于同行前列，正如麻醉科的口号提到的那样：“Thechoiceisacademic”。

回望杜克，差距与压力

光阴似箭，5个多月在杜克心脏中心的参观学习如今已成记忆。当初之所以选择杜克，因为在杜克心胸麻醉曾经有过两年的博士后经历。以为故地重游，应该是轻车熟路，何况导师就是科里的麻醉医生。去了之后才发现：“路”依旧熟，“车”却未必轻”！

且不说硬件建设上的差距，他们很多的讲座很专、很深，医院的医生真的是一种考验。这种感觉直到5个多月学习结束的时候才觉得没有那么强烈。此外，我还注意到，跟几年前在杜克做博士后的时候比，越来越多的国内兄弟院校医生正走出国门来参观学习。这里，要感谢“协和百人计划”的大手笔。

与博士后导师和本次百人计划参观学习指导老师Dr.Podgoreanu在杜克手术室合影

总而言之，我们目前的确很难和美国的顶级医学中心做直接的横向比较，但是这并非我们不努力，医院的发展离不开具体的国情，尤其是国家经济的总体水平。相信在不远的将来，随着我国国民经济进一步发展，随着医疗卫生投入的继续增加，经过协和人的不懈努力，医院也可以实现从优秀到卓越的飞跃，也肯定可以成长为国际上的一流医学中心。

*欢迎







































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中科医院专家