骨知关于创伤骨科临床中血管损伤的思考

周围血管损伤在创伤骨科临床中并不少见，及时发现并尽快止血和重建血液循环是救治成功的关键。若延误血管损伤的修复，往往会造成肢体残疾、甚至截肢的灾难性后果。故藉此约稿之机，就笔者在此方面的经验和思考略作阐述，以期提高广大创伤骨科医生对周围血管损伤的认识。

创伤性周围血管损伤多见于高能量钝性伤、多发伤、复合伤患者，常为骨折、脱位的合并伤。周围血管损伤易发生于血管贴近骨面或关节走行、位置相对固定的部位，多由骨折移位压迫、骨折断端刺入、外力牵拉、扭转等机制所致，如伸直型肱骨髁上骨折向前成角移位压迫或刺伤肱动脉、膝关节脱位合并胭动脉损伤等。这些临床中相对多见的损伤已在教科书和文献中反复被提到，相信多数医生能够掌握其发生规律并及时识别和处理。然而，有时周围血管损伤的机制和临床表现并不典型。我院曾收治1例63岁男性患者，走路时跌倒致右臀部撞上路肩，3h后因右臀部剧烈疼痛、肿大及右下肢麻木至我院急诊就诊，患者长期服用抗血小板中成药[1]。此患者经选择性动脉造影确诊为臀下动脉分支破裂出血，给予凝胶海绵栓塞治疗。通过这一特殊病例，笔者想提醒广大创伤骨科医生，要时刻警惕不典型机制导致的、不常见部位的血管损伤，掌握其可能出现的各种临床表现，培养缜密的临床诊断思路，以减少漏诊。特别是对于血管壁脆弱、近期服用抗凝血药物的患者，轻微外伤即有可能导致血管损伤。另外，要多阅读文献，借鉴他人经验，重视个案报道的参考价值。

我院曾收治1例36岁女性患者，因交通伤致骨盆骨折，8个月后右臀区出现进行性加重的疼痛、麻木和肿胀，来我院时已发生失血性休克、贫血，经检查确诊为右臀上动脉部分断裂、活动性出血伴右臀区巨大血肿形成，给予右髂内动脉弹簧圈栓塞和右臀区血肿清除术等治疗[2]。由于该患者近期无外伤史、骨盆骨折无再移位且出血部位不邻近骨折处，我们考虑动脉损伤系交通伤所致，早期因有丰厚的臀肌覆盖、局部压力大等而隐匿，后期形成假性动脉瘤。之后，通过总结我院的血管损伤病例并回顾文献，我们首次提出了“隐匿性血管损伤”的概念[3]，这是临床中容易误诊的一类损伤，由于距离外伤时间已久，接诊医生往往没有首先考虑血管损伤的可能。迄今为止，据文献[4]报道隐匿时间最长者达54年。

隐匿性血管损伤可发生在四肢和骨盆的主干血管及其主要分支，以动脉损伤为主，多为B型损伤[5]，后期常形成假性动脉瘤，动、静脉同时损伤者可形成动一静脉瘘。此类患者就诊时可以表现为肢体供血不足、局部包块、神经受压、突发活动性出血、局部反复肿胀、关节内反复积血、浅静脉曲张、肢体无力、间歇性跛行等[6-8]。其变化多样且不典型的临床表现增加了诊断难度，特别是局部形成肿物者，易使医生误以为是感染或肿瘤。位置深在且较粗大动脉的B型损伤多因继发假性动脉瘤而长时间隐匿，若薄弱的瘤壁突然破裂可发生大出血，由于无法压迫止血，患者会迅速发生休克。此时若行手术探查，往往不易寻找出血点，反而耽误抢救时间。因此对于这种情况，我建议立即行动脉造影及栓塞治疗，快速止血后再行手术修复动脉。

休克、危及患者生命的重要脏器损伤、关节脱位、污染较重的开放伤等均需急诊处理，此时医生往往将注意力集中在这些急重损伤上，容易忽视血管损伤的征象。全身血压降低、肢体肿胀、骨折、神经损伤亦可能混淆医生对动脉搏动和肢体血供的判断。临床实践中因上述原因遗漏血管损伤的病例并不少见，在此要提醒各位临床医生，体格检查是发现血管损伤的最基本手段，一定要做到全面细致、双侧对比和动态观察，重视细微的异常。文献[9-10]报道体格检查无异常可以可靠地排除需修复的血管损伤，但应注意不是排除所有的血管损伤，有5％一15％的血管损伤患者远端动脉搏动是正常的[11]。侧支循环丰富部位的血管损伤可不引起远端肢体缺血，但有不少患者在接受骨折切开复位内固定术后，因局部血供和侧支循环进一步遭到破坏而出现肢体缺血的临床表现。因此，临床中未明确有无血管损伤前不要急于行骨折手术，更不可只







































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