血色素唰唰往下掉,你一定不想体会股动脉破

本期主持：户学医院

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患者，女性，66岁，农民。反复活动后胸闷2年余。高血压5年余，无糖尿病史及吸烟史。入院血压：/mmHg，生化检查：血胆固醇6.21mmol/L。

心电图：

右桡动入路脉造影结果：

左主干正常，左前降支弥漫性动脉粥样硬化，至中段发出后%闭塞；左回旋支近中远段无狭窄，OM1近段狭窄85%；右冠脉近中远段无狭窄，可见朝LAD逆供血流。

处理策略：

1：先尝试右桡动脉途径能否开通LAD。

2：如果不能顺利开通LAD，可选择股动脉途径，同时左右冠脉同时造影显示闭塞段长度及走形。

3：如果不能正向开通LAD，转逆向开通。

第一步：

器械选择

1：6F桡动脉鞘

2：6FEBU3.5LAUNCHER

3：指引导丝：FilderXT

手术过程：

第二步：

指引导丝始终无法进入LAD，改变策略，穿刺右股动脉，对侧同时造影了解闭塞血管走形情况。

器械选择：

1：7F股动脉鞘

2：7FEBU3.5LAUNCHER

3：指引导丝：Runthrough2根

4：微导管FINECROSS

5：球囊：SPRINTERLEGEND1.5*15mm，2.5*15mm，NCSPRINTER3.0*9mm

6：药物支架：2.75*30mm，3.0*24mm

手术步骤：

1：左右冠同时造影显示闭塞段较短，可见LAD走形。

2：尝试Runthrough导丝前行，容易进入对角支，微导管FINECROSS支持下导丝塑形后调整导丝方向进入LAD远端，对侧造影显示导丝在真腔。

3：球囊扩张后顺利植入2枚支架，最后后扩张，手术结束。

手术过程：

微导管支持下导丝进入远端：

球囊扩张：

支架植入：

后扩张：

最后结果：

噩梦开始了：

术后4小时股动脉鞘管拔出时患者疼痛，右股动脉立即出现巨大血肿，按压局部45分钟左右血肿减小，给予耐乐固捆绑加压。

术后第一天：

1：12小时后患者右股动脉捆绑太紧至疼痛难忍，值班医师给予松解减压，约半小时，患者感右股动脉处有冲击波现象，有濒死感，约半小时症状缓解。早晨查房发现血压下降至80/60mmHg左右，局部血肿明显，面色苍白，上午压迫1小时，下午压迫3小时。

2：上午血常规血红蛋白：g/L

下午血常规血红蛋白：92g/L

3：处理：输悬浮红细胞2u；腹部CT排除腹膜后血肿，考虑右下肢肌间隙及腹股沟血肿。请血管外科会诊后建议保守治疗。

术后第一天上午：

术后第一天下午：

术后第二天：

1：早晨查房发现血压90/60mmHg左右，局部血肿压迫后好像减轻，但上午患者再感右股动脉处有冲击波现象，约半小时症状缓解，局部加压包扎。下午再次压迫3小时。

2：上午血常规血红蛋白：88g/L，,中午血常规血红蛋白：73g/L，下午输2u红细胞后血常规血红蛋白：78g/L。

3：处理：下午输悬浮红细胞2u及冰冻血浆ml；停用阿司匹林及氯吡格雷，床边彩超发现股动脉穿刺处有出血现象，继续加压包扎。

术后第二天：

第二天中午：

第二天晚上：

术后第三天：

1：早晨查房血压90/60mmHg左右，局部血肿压迫后好像减轻，床边彩超发现股动脉穿刺处显示不清，继续加压包扎。处理：上午输悬浮红细胞2u及冰冻血浆ml。

2：上午血常规血红蛋白：73g/L及69g/L，

3：下午患者右下肢肿胀疼痛难忍，面色苍白，巨大血肿蔓延至右胸腹部皮下，下午输2u红细胞后血红蛋白：78g/L。

4：怎么办?还继续保守吗？

第三天早晨：

第三天上午：

第三天下午：

立即请血管外科手术：

1：第三天晚上在全麻下行右股动脉血管破裂修补术及巨大血肿清除术。

2：术中输注8u输悬浮红细胞及冰冻血浆ml。

3：术中可见右股动脉搏动极弱，摸不到，但可见到微弱搏动，分离后发现血管僵硬，可见直径约3mm黄豆般破裂口。

4：缝合右股动脉成功；局部清除右股动脉血肿约0克；缝合切口并引流。

术中所见：

外科术后处理：

1：第1-3天渗血仍较多，血红蛋白仍旧下降，继续输注红细胞及冰冻血浆。

2：第4-7天渗血逐渐减少，每天继续换药，逐渐拔除引流管。

3：术后一直应用低分子肝素Q12小时1次，氯吡格雷第8天75mg/日，同时低分子肝素每天1次，抗生素根据情况应用10天左右，14天拆线。

讨论

1.经股动脉途径PCI并发症较桡动脉多，但经股动脉途径PCI致股动脉破裂国内极少有报道。

2.本例病人股动脉破裂考虑因素如下：

a：股动脉动脉硬化明显，本例术中可见股动脉弹性极差；

b：可能与术后4小时内患者右下肢弯曲导致鞘管打折有关；

c：不能排除拔管速度太快撕裂股动脉。

3.出现股动脉破裂一定要及时识别，及时抢救，本例患者早期一直保守治疗，导致出血性休克。若不及时外科手术可能进一步出现DIC，下肢深静脉血栓，感染等情况。

4.PCI术后出现股动脉破裂，阿司匹林及氯吡格雷到底如何应用？低分子肝素到底怎样应用？

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本期编辑：张东伟潘谢添冯超

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